Medicīnas literatūra. Jaunas preces

AKTH * ārpusdzemdes sindroms ir viena no visgrūtākajām endogēnā hiperkortizolisma diagnostikas un terapijas iespējām. Šī sindroma attīstību izraisa hipofīzes dažādu histoģenēzes un lokalizācijas audzēji, kas ražo adrenokortikotropo hormonu (ACTH), retāk - kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu. Pārsvarā vairumā gadījumu ārpusdzemdes AKTH ražošanas avots ir bronhu karcinoīdie audzēji (36–46%), auzu šūnu plaušu vēzis (18–20%), medulārais vairogdziedzera vēzis (3–7%), feohromocitoma (9–23%). Citu lokalizāciju (aizkuņģa dziedzera, aizkrūts dziedzera un parotidu dziedzeru, olnīcu, dzemdes, prostatas dziedzeru, resnās zarnas, kuņģa, barības vada uc) audzēji ir daudz retāk sastopami. Nozīmīgu šo audzēju daļu raksturo agresīvs kurss ar tendenci uz metastāzēm un recidīvu attīstība. Pašlaik ir maz un ir pretrunīgi dati par vietējo diagnostikas metožu efektivitātes salīdzinošo novērtējumu, meklējot ACTH * ārpusdzemdes sekrēcijas fokusu, un tādēļ steidzami jāizstrādā optimāls un visefektīvākais diagnostikas pasākumu algoritms, lai noteiktu audzēja izplatību ACTH * ārpusdzemdes sindromā. Operācijas indikācijas, operācijas laiks un apjoms, operācijas efektivitāte, recidīvu cēloņi un biežums joprojām tiek apspriesti un precizēti. Esošās diagnostikas grūtības, kā arī vienotas pieejas trūkums šīs slimības ārstēšanā kombinācijā bieži noved pie liela skaita nopietnu orgānu disfunkciju progresēšanas un attīstības līdz pat invaliditātei, kas savukārt nerada būtisku pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanos un liek mums pievērst īpašu uzmanību šīs patoloģijas izpēte.

Atslēgvārdi:
AKTH-ārpusdzemdes sindroms, ķirurģiska ārstēšana, recidīvs

Literatūra:
1. Britvins T.A., Kaļiņins A.P. AKTH * ārpusdzemdes sindroms. Ķīlis. mīļā. 2003; 9: 8-13.
2. Gurevich L.Ye. Neiroendokrīno audzēju diagnostika
kuņģa-zarnu trakta. Prakse. oncol. 2005. gads; 6. panta 4. punkts:
193-194.
3. Neiroendokrīno slimību diagnostika un ārstēšana.
I.I. Dedovs (red.). M.: Adamants, 2003. gads.
4. Patoloģija: vadība. M.A.Palcevs, B.C.Paukovs,
E.G. Ulumbekovs (red.). M.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Ter! Ovanesovs M.D., Polotskis B.E. Krūškurvja karcinoīdu audzēji - vismodernākais
Problēmas. Prakse. oncol. 2005. gads; 6 (4): 220-226.
6. Aniszewski J. P., Young Jr. W.F., Thompson G.B. un citi.
Kušinga sindroms ārpusdzemdes adrenokortikotropijas dēļ
Hormonu sekrēcija. Pasaule. J. Surg. 2001; 25: 934-940.
7. Bax T.W., Markuss D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L..,
Šepards B.C. Laparoskopiska divpusēja adrenalektomija pēc sliktas hipofizektomijas. Surg. Endosc. 1996. gads; 10 (12):
1150-1153.
8. Baylin S.B., Mendelsohn G. ārpusdzemdes (nepiemērots) hormons
audzēju ražošana: iesaistītie mehānismi un bioloģiskās un klīniskās sekas. Endokr. Sv. 1980. gads; 1: 45-77.
9. Buell J.F., Aleksandrs H.R., Norton J.A. un citi. Divpusējs
Adrenalektomija Kušinga sindromam: priekšpuse pret
Aizmugurējā ķirurģiskā pieeja. Ann. Of Surg. 1996; 225: 63-69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. et al. Lomas un operatīvais risks
divpusēja adrenalektomija hiperkortizolismā. Wld. J. Surg.
1996. gads; 20 (7): 775-779.
11. De Herdera W.W., Lamberts S.W. Kušinga sindroma oktapeptīda somatostatīna analoga terapija. Postgrad. Med. Dž.
1999. gads; 75: 65-66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. et al. Oktreotīdiem jutīga ārpusdzemdes
ACTH ražošana ar saliņu šūnu karcinomu ar vairākām aknām
metastāzes. Endokr. J. 2003; 50: 135-143.
13. Doppmans J.L., Nieman L.K., Kutlers G.B. Jr. un citi. Adrenokortikotropā hormona * sekrēcijas saliņu šūnu audzēji: vai tie ir
vienmēr ļaundabīgs? Radioloģija 1994; 190: 59–64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. et al. Somatostatīna receptors
scintigrāfija bronhu karcinoīdu novērošanai *. Clin. Kodols.
Med. 2003; 28: 548-552.
15. Hawn M. T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Kvalitāte
dzīve pēc laparoskopiskas divpusējas adrenalektomijas Kušingam
slimība. Ķirurģija 2002; 132: 1064-1068.
16. Iliass I., Torpijs D. J., Pacaks K. u.c. Kušinga sindroms sakarā ar
ārpusdzemdes kortikotropīna sekrēcija: divdesmit gadu pieredze Nacionālajos veselības institūtos. J. Clin. Endokrinols. Metab.
2005. gads; 90: 4955-4962.
17. Hernandez I., Espinosa! De! Los! Monteros A.L., Mendoza V.
un citi. Ārpusdzemdes AKTH * sekrēcijas sindroms: viens centrs
pieredzes ziņojums ar augstu slēpta audzēja izplatību.
Arch. Med. Res. 2006. gads; 37: 976-980.
18. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Mohammed S. et al. J. Clin. Endokrinols. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. u.c. Ārpusdzemdes adrenokortikotropīna sindroms: klīniskās pazīmes, diagnoze, ārstēšana un ilgtermiņa * novērošana J. Clin. Endokrinols. Metab.
2006. gads; 91: 371-377.
20. Kidd M., Modlin I.M., Gustafsson B.I. un citi. Degustantu loma
un olfaktantas normālas un neoplastiskas EK regulācijā
šūnu serotonīna izdalīšanās. Am. J. Physiol. 2008. gads; 295: G260–72.
21. Matons P.N., Gārdners Dž.D., Jensens R.T. Kušinga sindroms
pacientiem ar Zolindžera-Elisona sindromu. N. Engl. Dž.
Med. 1986; 315: 1–5 [PMID 2872593]
22. McCance D.R., Russell C.F., Kennedy T.L. un citi. Divpusējs
adrenalektomija: zema mirstība un saslimstība ar Cushings slimību. Clin. Endokrinols. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgans L. C., Greisons D., Peters H. E. un citi. Plaušu vēzis
Jaunā Dienvidvelsa: pašreizējās tendences un vecuma ietekme
un dzimums. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578-582.
24. Newell! Price J., Morris D.G., Drake W.M. un citi. Optimāls
atbildes kritēriji cilvēka CRH testam diferenciālā
AKTH * atkarīgā Kušinga sindroma diagnoze. J. Clin.
Endokrinols. Metab. 2002. gads; 87: 1640-1645.
25. Newell! Price J., Trainer P., Besser M. et al. Diagnoze un
Kušinga sindroma un pseido-Kušinga stāvokļu diferenciāldiagnoze. Endokr. Sv. 1998. gads; 19: 647–672.
26. O'Riordain D.S., Farley D.R., Young Jr. W.F. un citi. Ilgtermiņa
divpusējas adrenalektomijas rezultāts pacientiem ar Kušingu
sindroms. Ķirurģija 1994; 116: 1088-1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. et al. Pārslēgties no CRH uz
AKTH ražošana timiāna karcinoīdā ar Kušinga sindromu. Horm Res. 1996. gads; 45; 264.
28. Pacaks K., Iliass I., Čens C.C. un citi. [(18) F] fluorodeoksiglikozes pozitronu emisijas tomogrāfijas un
[(111) In] -dietilēnetriaminepentaacetāta-D-Phe-pentetreotīda scintigrāfija ārpusdzemdes adrenokortikotropīnu * izdalošo audzēju lokalizācijā, kas izraisa Kušinga sindromu.
J. Clin. Endokrinols. Metab. 2004. gads; 89: 2214-2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S. W., Colao A.
Kabergolīns plus lanreotīds ārpusdzemdes Kušinga sindromam.
N. Engl. J. Med. 2005. gads; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfīlds Dž.R., Tompsons G.B., Jangs W.F. Jr. un citi. Ķirurģija
Kušinga sindromam: vēsturisks pārskats un nesenā desmit gadu pieredze. Pasaule. J. Surg. 2008. gads; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Afioloģiskā pieeja
Kušinga sindroms. Ann. Intern. Med. 2003; 138:
980-991.
32. Salgado L.R., Fragoso M.C., Knoepfelmacher M. et al.
Ārpusdzemdes AKTH sindroms: mūsu pieredze ar 25 gadījumiem. Eiro.
J. Endokrinols. 2006. gads; 155: 725-733.
33. Sarlis N.J., Chanock S.J., Nieman L.K. Kortizolēmiskie indeksi
paredzēt smagas infekcijas ārpus Kušinga sindroma ārpusdzemdes dēļ
adrenokortikotropīna ražošana. J. Clin. Endokrinols.
Metab. 2000; 85: 42–47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. u.c. Ārpusdzemdes AKTH sindroms: molekulārās bāzes un klīniskā neviendabība. Ann.
Oncol. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D. J., Chen C. C., Mullen N. et al. Lietderības trūkums
(111) In * pentetreotīdu scintigrāfija lokalizējot ārpusdzemdes AKTH
audzēji: novēro 18 pacientus. J. Clin.
Endokrinols. Metab. 1999. gads; 84: 1186-1192.
36. Uecker J.M., Janzow M.T. Kušinga sindroma gadījums, kas saistīts ar ārpusdzemdes adrenokortikotropo hormonu ražošanu
divpadsmitpirkstu zarnas karcinoīds. Am. Surg. 2005, 71: 445–446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C.S., Young W.F. Jr. Laparoskopiska adrenalektomija no adreno * kortikotropīna * atkarīga
Kušinga sindroms. J. Clin. Endokrinols. Metab. 2001; 86:
1596-1599.
38. Von Mach M. A., Kann P., Piepkorn B. et al. Kušinga sindroms, ko izraisa paraneoplastiska AKTH sekrēcija 11 gadus
pēc medulāras vairogdziedzera karcinomas rašanās. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S.A., Merke D.P., Cutler Jr. G.B. un citi. Lomās
laparoskopiskas operācijas virsnieru slimības gadījumā. J. Clin. Endokrinols.
Metab. 1998. gads; 83: 3041–3049.
40. Zarnegar R., Bloom A. I., Lee J. et al. Vai ir nepieciešama virsnieru vēnu paraugu ņemšana visiem pacientiem ar hiperaldosteronismu pirms tam?
adrenalektomija? J. Vasks. Interv. Radiols. 2008. gads; 19 (1): 66-71.
41. Zeigers M.A., Frakers D.L., Pass H.I. un citi. Efektīva atgriezeniskums
no hiperkortizolisma pazīmēm un simptomiem divpusēji
adrenalektomija. Ķirurģija 1993; 114: 1138-1143.
42. Zeigers M.A., Pass H.I., Doppman J.D. un citi. Ķirurģiskā stratēģija
ne * mazšūnu ārpusdzemdes adrenokortikotropā hormona sindroma ārstēšanā. Surgery 1992: 112: 994–1000.

Ektopiskais AKTH sindroms: klīniskā aina, diagnostika, ārstēšana (literatūras apskats)

Ārpusdzemdes AKTH sindroma diagnostika un ārstēšana šobrīd ir viena no visgrūtākajām problēmām starp citām endogēnā hiperkortikisma formām. Šis sindroms ir saistīts ar ekstrapituitāru audzēju klātbūtni, kam raksturīga atšķirīga histoģenēze un lokalizācija, kas ražo adrenokortikotropo hormonu (AKTH) vai - reti - kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu. Vairumā gadījumu AKTH ārpusdzemdes sintēzi veic bronhu karcinoīdu audzējos (36–46%), auzu šūnu vēzī (18–20%), medulārā vairogdziedzera vēzī (3–7%), feohromocitomā (9–23%), citos vietas ir reti (aizkuņģa dziedzeris, aizkrūts dziedzeris, pieauss dziedzeris, olnīcas, dzemde, prostata, resnās zarnas, kuņģis, barības vads utt.). Liela daļa šo audzēju ir agresīvi, un tiem raksturīga tieksme uz metastāzēm un recidīviem. Pašlaik ir maz pretrunīgu datu par ārpusdzemdes AKTH sekrēcijas avota vietējās diagnostikas metožu efektivitātes salīdzinošo novērtējumu, un tāpēc steidzami jāizstrādā optimāls un visefektīvākais diagnostikas procedūru algoritms, lai noteiktu audzējs pacientiem ar ārpusdzemdes AKTH * sindromu. Joprojām tiek apspriestas operācijas indikācijas, ķirurģiskas iejaukšanās laiks un apjoms, operācijas efektivitāte, recidīvu cēloņi un biežums. Pašreizējās diagnozes grūtības, kā arī vienotas pieejas trūkums šīs slimības ārstēšanā kompleksā bieži noved pie liela skaita nopietnu komplikāciju progresēšanas un attīstības līdz pat invaliditātei, kas savukārt nenozīmē ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti. Tāpēc šīs slimības izpētei ir nepieciešami turpmāki pētījumi.

Atslēgvārdi:
ārpusdzemdes AKTH sindroms, ķirurģiska ārstēšana, recidīvs

Asins analīze AKTH (adrenokortikotropā hormona) noteikšanai

Kas ir AKTH hormons?

ACTH (adrenokortikotropais hormons vai arī kortikotropīns, adrenokortikotropīns, kortikotropais hormons) ir hormons, ko ražo hipofīze, dziedzeris, kas atrodas netālu no smadzenēm un ir atbildīgs par endokrīnās sistēmas kontroli, tas ir, struktūru kopums, kas nodarbojas ar dažādu ķermeņa funkciju regulēšanu, izmantojot hormonu ražošana un plūsma asinīs.

Jo īpaši ACTH (adrenokortikotropais hormons) bieži rodas, reaģējot uz jebkāda veida stresu, un tā funkcija ir palielināt kortizola, galvenā steroīdā hormona, ražošanu:

  • vielmaiņas regulēšana;
    • glikoze;
    • olbaltumvielas;
    • lipīdi;
  • nomākt imūnreakciju;
  • lai regulētu asinsspiedienu.

Kortizols ir arī viens no hormoniem, kas palīdz ķermenim tikt galā ar stresu, un līmenis parasti ir augsts no rīta un pēc tam samazinās vakarā, un tā pati tendence parasti tiek novērota ar adrenokortikotropo hormonu, kas parāda:

  • augsta vērtība ap 6-8 rītā,
  • minimālā vērtība aptuveni 23:00 naktī.

Kad ACTH izdalās, tas stimulē virsnieru garozas zonu, kas savukārt ražo kortizolu un citus hormonus:

  • Palielinoties kortizola līmenim, AKTH līmenis samazinās.
  • Kad kortizola līmenis samazinās, AKTH līmenis palielinās.

Tādējādi ir noderīga informācija par iespējamām hipofīzes vai virsnieru dziedzeriem, kas var palielināt vai samazināt dziedzeru radīto hormonu daudzumu un izjaukt regulēšanas mehānismu. Pacients var sākt ciest no pazīmēm un simptomiem, kas saistīti ar kortizola pārmērību vai trūkumu.

Pat daži audzēji, kas ietekmē citas zonas, izņemot hipofīzi, piemēram, plaušas, var radīt AKTH un tādējādi palielināt kortizola līmeni..

Normālas ACTH vērtības

Zemāk esošajā tabulā parādītas AKTH normas pieaugušajiem un bērniem:

Kopējās vienības: pg / mlSI vienības: pmol / l
Pieaugušie
Sievietes5-27 pg / ml1,11-6 pmol / l
Vīrieši7-50 pg / ml1,55-11,1 pmol / l
Bērni
Pirms pubertātes7-28 pg / ml1,55-6,2 pmol / l
Pusaudža vecums2-49 pg / ml0,44-10,78 pmol / l

(Uzmanību, kontroles intervāli dažādās laboratorijās var atšķirties, tādēļ, veicot asins un urīna testus, pievērsiet uzmanību ziņojumā norādītajiem intervāliem).

Interpretācija - augstu un zemu ACTH vērtību cēloņi

Līmenis mainās atkarībā no dienas laika, kad notiek savākšana: normālos apstākļos visaugstākā koncentrācija ir no rīta un zemākā vakarā.

Situāciju un interpretāciju var sarežģīt fakts, ka ražošana notiek ar pārtraukumiem, tāpēc līmeņi var atšķirties katru minūti..

Pārbaudes parasti veic kopā ar kortizola testiem, un interpretācijā jāņem vērā abi faktori:

SlimībasKortizolsAdrenokortikotropais hormons (AKTH)
Kušinga slimībagaršgarš
Virsnieru audzējsgaršzems
AKTH-ārpusdzemdes sindromsgaršgarš
Adisona slimībazemsgarš
Hipopituitārismszemszems
  • Kušinga slimība. Kortizola pārmērību izraisa hipofīzes audzējs (parasti labdabīgs), kas ražo hormonu.
  • Virsnieru dziedzera audzējs, visizplatītākais veids ir labdabīgs audzējs, ko sauc par virsnieru adenomu; palielina hormonālo līmeni, ja "izdalās" tips.
  • AKTH-ārpusdzemdes sindroms, kurā termins "ārpusdzemdes" norāda uz audu ražošanu, kas nepareizi attiecināta uz AKTH sekrēciju (parasti audzēji).
  • Adisona slimība vai primārā virsnieru mazspēja. Samazināta kortizola ražošana, ko izraisa virsnieru dziedzeru bojājumi.
  • Hipopituitārisms: hipofīzes disfunkcija vai bojājums, kas samazina vai aptur hipofīzes hormonu, piemēram, AKTH, ražošanu.

Kortizola pārmērība izraisa Kušinga sindromu (attēlā zemāk), terminu, ko lieto, lai definētu šādas pazīmes un simptomus; to var izraisīt Kušinga slimība vai virsnieru audzējs, iedzimta virsnieru hiperplāzija, steroīdu lietošana vai ārpusdzemdes AKTH sekrēcijas audzējs, kas lokalizēts, piemēram, plaušās.

Normāla vai augsta AKTH vērtība pacientiem ar Kušinga sindromu neļauj diferencēt cēloni:

  • hipofīzes adenoma;
  • ārpusdzemdes ražošana.

... Un tāpēc ir nepieciešami papildu diagnostikas testi:

  • AKTH nomākšanas tests;
  • AKTH stimulācijas tests;
  • vizualizācijas metodes;
  • un tā tālāk...

... Hormonu ražošanas izcelsmes noteikšana.

Stimulācijas testā ir jānosaka kortizola koncentrācija asinīs pirms un pēc AKTH sintēzes injekcijas. Ja virsnieru dziedzeri darbojas normāli, pēc stimulācijas kortizola līmenis paaugstināsies. Un otrādi, nespēja palielināt kortizola hormonu var norādīt uz virsnieru mazspēju, kas rodas ar Adisona slimību vai hipopituitārismu..

Slāpēšanas testā tā vietā tiek ņemts asins paraugs, lai novērtētu kortizola koncentrāciju; pacientam tiek ievadīts deksametazons (sintētisks glikokortikoīds), un kortizolu atkal mēra ar iepriekš noteiktiem intervāliem. Deksametazons nomāc AKTH ražošanu, un tam vajadzētu samazināt kortizola ražošanu, ja pārmērības cēlonis ir hipofīze.

Zemas vērtības:

  • Hipopituitārisms;
  • Kušinga sindroms;
  • Virsnieru vēzis.

Augstas vērtības:

  • Hipofīzes adenoma;
  • Virsnieru mazspēja;
  • Kušinga slimība;
  • Adisona slimība;
  • stress.

(Piesardzība, nepilnīgs saraksts.) Tiek arī uzsvērts, ka bieži nelielas novirzes no atskaites intervāliem var nebūt klīniski nozīmīgas.)

Faktori, kas ietekmē analīzi

Hormona sekrēcija var palielināties stresa situācijās un grūtniecības laikā, un vīriešiem tā ir fizioloģiski augstāka nekā sievietēm; tomēr sievietēm menstruāciju laikā koncentrācija var palielināties.

Augstākas vērtības var atrast, ja pārbaudi veic pēc nopietna ievainojuma vai pat nakts atpūtas gadījumā pirms analīzes..

Vērtības ievērojami mainās visas dienas garumā.

AKTH hormona līmeņa paaugstināšanos var izraisīt dažādi medikamenti, piemēram, amfetamīni, insulīns, levodopa, metoklopramīds un mifepristons..

Starp zālēm, kas pazemina AKTH līmeni, ārsti atzīmē deksametazonu un citus sintētiskos steroīdus, kas atdarina kortizola darbību, piemēram, prednizonu, hidrokortizonu, prednizolonu, metilprednizolonu un megestrola acetātu.

Kad nepieciešams veikt AKTH testu

Adrenokortikotropā hormona tests tiek norādīts, ja ir aizdomas par virsnieru vai hipofīzes problēmām, kas parasti rodas ar tipiskiem kortizola pārmērības vai deficīta simptomiem..

Starp simptomiem, ko izraisa kortizola pārpalikums, ārsti atzīmē:

  • aptaukošanās ar ķermeņa tauku koncentrāciju bagāžniekā;
  • augsts asinsspiediens (arteriāla hipertensija);
  • sejas noapaļošana;
  • zems kālija līmenis;
  • augsts bikarbonāta līmenis;
  • augstas glikozes vērtības (un iespējamais cukura diabēts);
  • ādas jutīgums;
  • sarkanīgas līnijas uz vēdera;
  • muskuļu vājums;
  • muguras sāpes;
  • garastāvokļa izmaiņas;
  • dzimumtieksmes samazināšanās;
  • neregulāras menstruācijas;
  • osteoporoze;
  • pārmērīgas slāpes;
  • pūtītes;
  • ūdens aizture;
  • hirsutisms.

Tiem, kuri cieš no kortizola deficīta, var būt šādas pazīmes:

  • vājums un muskuļu sāpes;
  • nogurums;
  • muskuļu sāpes;
  • piespiedu svara zudums;
  • sāpes vēderā;
  • caureja un / vai aizcietējums;
  • palielināta ādas pigmentācija pat vietās, kas nav pakļautas saulei;
  • spiediena samazināšanās;
  • slikta dūša un vemšana;
  • pastāvīga vēlme ēst sāļus ēdienus;
  • menstruālā cikla pārkāpumi;
  • Es jūtu apātiju;
  • samazināta apetīte.

Ja pacients cieš no labdabīga hipofīzes audzēja, var rasties simptomi, ko izraisa šūnu un nervu saspiešana hipofīzes tuvumā.

Audzējs var ietekmēt nervus, kas kontrolē redzi, izraisot tādus simptomus kā tuneļa redze (tas ir, redzes lauka sašaurināšanās tikai līdz centrālajam reģionam), problēmas redzes laukā labi definētās vietās vai dubultā redze (diplopija). Var notikt arī izmaiņas galvassāpju uzvedībā.

Sagatavošanās analīzēm

Asins analīžu veikšanai ir nepieciešams ņemt normālu asins paraugu, tāpēc pacientam jāpaātrina; parasti tests jāveic no rīta, kad hormona līmenis ir visaugstākajā līmenī (ap plkst. 08:00).

Itsenko-Kušinga slimība

Itsenko-Kušinga slimība (BIK) ir smaga hipotalāma-hipofīzes ģenēzes daudzsimptomātiska slimība, kas rodas ar hiperkortizolisma klīniskā attēla izpausmēm hipofīzes audzēja vai tā hiperplāzijas dēļ un kurai raksturīga

Itsenko-Kušinga slimība (BIK) ir smaga, daudzsimptomātiska hipotalāma-hipofīzes ģenēzes slimība, kas rodas ar hiperkortizolisma klīniskā attēla izpausmēm, ko izraisa hipofīzes audzēja klātbūtne vai tā hiperplāzija, un kurai raksturīga pastiprināta adrenokortikotropā hormona (AKTH) sekrēcija, palielināta virsnieru hormonu ražošana garozā.

Tiek uzskatīts, ka ar NIK 85% pacientu ir hipofīzes priekšējās daļas dziedzera adenoma (kortikotropinoma), kas saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ir slimības galvenais cēlonis. Kortikotropinomas ir maza izmēra. Tās ir tā sauktās mikroadenomas, kas atrodas turku seglu iekšpusē. Makroadenomas ir daudz retāk sastopamas NIK. Difūza vai mezglaina ACTH ražojošo šūnu (kortikotrofu) hiperplāzija ir konstatēta 15% pacientu ar NIK. Reti pacientiem ar NIK tiek atrasti primāri "tukši" turku segli, vai arī CT un MRI šajā jomā nav konstatētas izmaiņas.

Etioloģija un patoģenēze

Itsenko-Kušinga slimības cēlonis nav precīzi noteikts. BIK biežāk sastopama sievietēm, reti diagnosticēta bērnībā un vecumā. Sievietēm šī slimība attīstās vecumā no 20 līdz 40 gadiem, pastāv atkarība no grūtniecības un dzemdībām, kā arī no smadzeņu traumām un neiroinfekcijām. Pusaudžiem BIK bieži sākas pubertātes laikā.

Tika konstatēts, ka lielākajai daļai šo audzēju ir monoklonāls raksturs, kas norāda uz gēnu mutāciju klātbūtni sākotnējās šūnās..

ACTH ražojošo hipofīzes audzēju onkogenezē svarīga loma ir hipofīzes patoloģiskajai jutībai pret hipotalāma faktoriem. Hipofīzes audzēja veidošanā un augšanā ir svarīgi stiprināt neirohormonu stimulējošo efektu vai vājināt inhibējošos signālus. Inhibējošo neirohormonu, piemēram, somatostatīna un dopamīna, darbības pārtraukšanu var papildināt neirohormonu stimulējošās aktivitātes palielināšanās. Turklāt ir pierādījumi, ka nekontrolēta hipofīzes audzēju šūnu proliferācija var rasties augšanas faktoru darbības traucējumu dēļ..

Potenciālais kortikotropīna attīstības mehānisms var būt spontāna CRH receptoru gēnu vai vazopresīna mutācija.

Audzēja autonomā AKTH sekrēcija izraisa virsnieru garozas hiperfunkciju. Tāpēc galvenā loma NIK patoģenēzē tiek piešķirta virsnieru garozas funkcijas palielināšanai. Itsenko-Kušinga slimības ACTH atkarīgajā formā palielinās visu trīs virsnieru garozas zonu funkcionālā aktivitāte: izmaiņas saišķa zonas šūnās noved pie kortizola hipersekrēcijas, glomerulārā - līdz aldosterona un retikulārā līmeņa paaugstināšanās - dehidroepiandrosterona (DHES) sintēzes palielināšanās.

Itsenko-Kušinga slimību raksturo ne tikai virsnieru garozas funkcionālā stāvokļa palielināšanās, bet arī to lieluma palielināšanās. 20% gadījumu virsnieru hiperplāzijas fona gadījumā tiek konstatētas nelielas (1-3 cm) sekundāras adenomas.

Ar kortikotropinomu papildus AKTH hipersekrēcijai ir hipofīzes hormonu disfunkcija. Tādējādi prolaktīna bazālā sekrēcija pacientiem ar NIK ir normāla vai nedaudz palielināta. Hipofīzes somatotropā funkcija pacientiem ar kortikotropinomu ir samazināta. Stimulējošie testi ar insulīna hipoglikēmiju, arginīnu un L-Dopa parādīja augšanas hormona rezervju samazināšanos Itsenko-Kušinga slimībā. Gonadotropo hormonu (LH, FSH) līmenis pacientiem ir samazināts. Tas ir saistīts ar endogēno kortikosteroīdu pārpalikuma tiešo nomācošo iedarbību uz hipotalāma izdalošo hormonu sekrēciju.

Klīniskā aina

Itsenko-Kušinga slimības klīnisko ainu izraisa pārmērīga kortikosteroīdu un, pirmkārt, glikokortikoīdu sekrēcija. Ķermeņa svara pieaugumu raksturo īpatnējs ("kušingoidiskais" aptaukošanās veids) nevienmērīga zemādas tauku pārdalīšana plecu joslā, supraklavikulārajās vietās, kakla skriemeļos ("klimaktiskais kupris"), vēderā, ar salīdzinoši plānām ekstremitātēm. Seja kļūst apaļa ("mēness formas"), vaigi kļūst purpursarkani ("matronisms"). Turklāt, lietojot NIK, tiek novērotas ādas trofiskās izmaiņas. Pārbaudot, āda ir atšķaidīta, sausa ar tendenci uz hiperkeratozi un tai ir purpursarkana-cianotiska krāsa. Uz augšstilbiem, krūtīm, pleciem, vēdera parādās savdabīgas sarkanvioletas krāsas stiepšanās svītras (striae). Strijas raksturs ir "mīnus" audi. Šīs strijas atšķiras no bālajām vai rozā strijas, kas sastopamas aptaukošanās, grūtniecības vai dzemdību laikā. Strijas parādīšanās NIK ir saistīta ar olbaltumvielu metabolisma pārkāpumu (olbaltumvielu katabolismu), kā rezultātā āda kļūst plānāka. Hematomu klātbūtne ar nelieliem ievainojumiem ir palielinātas kapilāru trausluma un ādas retināšanas sekas. Paralēli tam ir ādas hiperpigmentācija berzes vietās (kakla, elkoņa locītavas, paduses). Sievietes bieži piedzīvo pastiprinātu matu augšanu (hirsutisms) uz sejas (ūsām, bārdu, sānu dedzināšanu) un krūtīm. Seksuālā disfunkcija sekundārā hipogonādisma formā ir viens no agrākajiem NIK simptomiem.

NIK simptomu kompleksā slimības klīniskajā attēlā visnozīmīgākais ir sirds un asinsvadu sistēmas bojājums. Arteriālās hipertensijas kombinācija ar vielmaiņas traucējumiem sirds muskuļos izraisa hronisku asinsrites mazspēju un citas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā. Miopātija bieži ir raksturīgs hiperkortizolisma simptoms, kas izpaužas ar distrofiskām muskuļu izmaiņām un hipokaliēmiju. Atrofiski procesi, kas ietekmē šķērssvītroto un muskuļu sistēmu, ir īpaši pamanāmi augšējās un apakšējās ekstremitātēs (roku un kāju “retināšana”). Priekšējās vēdera sienas muskuļu atrofija izraisa vēdera palielināšanos.

Kālija saturs eritrocītos un muskuļu audos (arī miokardā) ir ievērojami samazināts. Elektrolītu metabolisma traucējumi (hipokaliēmija un hipernatremija) ir elektrolītu-steroīdu kardiopātijas un miopātijas pamatā. Izmantojot BIK, lielam skaitam pacientu tiek novēroti dažāda smaguma ogļhidrātu metabolisma traucējumi. Tajā pašā laikā 70–80% pacientu ir traucēta glikozes tolerance, bet pārējiem ir 2. tipa cukura diabēts. Cukura diabēta klīniskajām izpausmēm raksturīga hiperinsulinēmija, rezistence pret insulīnu un ketoacidozes tieksmes trūkums. Diabētam parasti ir labvēlīga gaita, un, lai to kompensētu, pietiek ar diētas un perorālo antihiperglikēmisko zāļu izrakstīšanu.

Sekundārais imūndeficīts izpaužas ar pustulāriem (pūtītēm) vai sēnīšu bojājumiem uz ādas un nagu plāksnēm, kāju trofiskām čūlām, ilgu pēcoperācijas brūču sadzīšanas periodu un hronisku un grūti ārstējamu pielonefrītu. Encefalopātija autonomās nervu sistēmas izmaiņu formā ar NIK ir izteikta un daudzveidīga. Autonomās distonijas sindromu raksturo emocionālas un personiskas pārmaiņas: no garastāvokļa, miega un smagas psihozes traucējumiem.

Sistēmiskā osteoporoze ir izplatīta un bieži grūta hiperkortizolisma izpausme NIK jebkurā vecumā. Osteoporoze izraisa sāpes mugurkaulā, bieži noved pie mugurkaula ķermeņu augstuma samazināšanās un spontāniem ribu un skriemeļu lūzumiem..

Atkarībā no hiperkortizolisma smaguma pakāpes un klīnisko simptomu veidošanās izšķir vairākas NIK smaguma pakāpes. Vieglai formai raksturīga mērena slimības simptomu smaguma pakāpe; vidēji - visu simptomu smagums, ja nav komplikāciju. Smagā forma atšķiras ar simptomu smagumu un komplikāciju klātbūtni (kardiopulmonārā mazspēja, steroīdu diabēts, progresējoša miopātija, patoloģiski lūzumi, smagi garīgi traucējumi). Atkarībā no klīnisko simptomu pieauguma ātruma izšķir strauji progresējošu (trīs līdz sešu mēnešu) un torpidisku slimības gaitu, kas izpaužas salīdzinoši lēni (no viena gada vai vairāk) hiperkortizolisma attīstībā..

Ja ir aizdomas par BIK, jāpārbauda, ​​vai pacientam ir hiperkortizolisms, pēc tam jāveic diferenciāldiagnostika hiperkortizolisma formām (BIK, ACTH-ārpusdzemdes sindroms, Itsenko-Kušinga sindroms), līdzīgiem sindromiem (aptaukošanās, metaboliskais sindroms, pusaudžu dyspituitarism, alkoholiskie aknu bojājumi). un nosaka galvenā patoloģiskā procesa lokalizāciju.

Diagnostika un diferenciāldiagnoze

Ja ir aizdomas par Itsenko-Kušinga slimību, pēc anamnēzes un klīniskās izmeklēšanas ir jāapstiprina hiperkortizozes klātbūtne visiem pacientiem, izmantojot laboratorijas diagnostikas metodes. Pirmajā posmā tiek atklāta paaugstināta kortizola ražošana. Šim nolūkam kortizola sekrēcijas dienas ritms asins plazmā tiek noteikts no rīta (8.00-9.00) un vakarā (23.00-24.00). Pacientiem ar NIK raksturīgs kortizola rīta līmeņa paaugstināšanās asins plazmā, kā arī kortizola sekrēcijas ritma traucējumi, t.i., naktī vai vakarā, kortizola līmenis joprojām ir paaugstināts. Brīvā kortizola ikdienas izdalīšanās noteikšana ar urīnu ir arī nepieciešama laboratorijas diagnostikas metode, lai apstiprinātu hiperkortizolismu. Brīvā kortizola līmeni urīnā nosaka ar RIA metodi. Veseliem cilvēkiem kortizola saturs svārstās no 120 līdz 400 nmol / s. Pacientiem ar NIK palielinās kortizola izdalīšanās ikdienas urīnā.

Apšaubāmos gadījumos diferenciāldiagnozei starp patoloģisku endogēnu un funkcionālu hiperkortizolismu tiek veikts neliels tests ar deksametazonu. Tas ir balstīts uz endogēnas AKTH ražošanas nomākšanu ar lielu kortikosteroīdu koncentrāciju saskaņā ar atgriezeniskās saites principu. Ja kortizola sekrēcija nesamazinās par 50% vai vairāk no sākotnējā līmeņa, tas norāda uz hiperkortizola klātbūtni.

Tādējādi tiek veikta patoloģiskā un funkcionālā hiperkortizola diferenciāldiagnostika..

Ja tiek konstatēta palielināta kortizola ražošana, jāveic nākamais pārbaudes posms - diferenciāldiagnoze starp endogēnā patoloģiskā hiperkortizolisma formām (BIK, SIK, ACTH-ārpusdzemdes sindroms), Itsenko-Kušinga slimība, ACTH-ārpusdzemdes sindroms un Itsenko-Kušinga sindroms. Šis pārbaudes posms ietver AKTH sekrēcijas ritma noteikšanu asins plazmā un liela parauga veikšanu ar deksametazonu.

BIK raksturo normāls vai paaugstināts (līdz 100–200 pg / ml) rīta AKTH līmenis un nemazinās naktī. ACTH-ārpusdzemdes sindromā AKTH sekrēcija ir palielināta un var svārstīties no 100 līdz 200 pg / ml un augstāka, un nav arī tā sekrēcijas ritma. Ar ACTH neatkarīgām hiperkortizola formām (Itsenko-Kušinga sindroms, virsnieru dziedzeru makro vai mikronodulārā displāzija) rīta ACTH saturs parasti tiek samazināts, ja nav sekrēcijas ritma.

Patoloģiskā hiperkortizolisma diagnosticēšanai pašlaik plaši izmanto lielu paraugu ar deksametazonu..

Izmantojot BIK, parasti kortizola līmenis samazinās par 50% vai vairāk no sākotnējā līmeņa, turpretim ar AKTH-ārpusdzemdes sindromu tas tiek novērots tikai retos gadījumos. Itsenko-Kušinga sindroma ACTH neatkarīgajās formās kortizola līmeņa pazemināšanās arī netiek novērota, jo hormonu ražošana audzējā nav atkarīga no hipotalāma un hipofīzes attiecībām.

Ārvalstu literatūrā NIK diagnostikai plaši izmanto testu ar kortikoliberīnu (CRG). CRH ievadīšana stimulē AKTH sekrēciju pacientiem ar ICD. Izmantojot NIR, plazmas ACTH saturs palielinās par vairāk nekā 50%, un kortizola līmenis palielinās par 20% no sākotnējā. Ar AKTH-ārpusdzemdes sindromu AKTH koncentrācija praktiski nemainās.

NIK lokālās diagnostikas metodes tiek izmantotas, lai identificētu patoloģisko procesu hipotalāma-hipofīzes reģionā un virsnieru dziedzeros (hipofīzes mikro- vai makroadenomu un virsnieru hiperplāzijas diagnostika). Šādas metodes ietver galvaskausa kaulu rentgenstarus, smadzeņu CT vai MRI, virsnieru dziedzeru ultraskaņu un virsnieru dziedzeru CT vai MRI..

Vizualizācija ar kortikotropīnu ir visgrūtākais diagnostikas uzdevums, jo to izmērs ir ļoti mazs (2–10 mm). Tajā pašā laikā ambulatorā stāvoklī vispirms tiek veikta galvaskausa kaulu rentgenogrāfija (sānu rentgena kraniogramma), lai identificētu hipofīzes adenomas rentgenstaru pazīmes. Ir šādas acīmredzamas vai netiešas hipofīzes adenomas pazīmes: Sella turcica formas izmaiņas un lieluma palielināšanās, seglu muguras lokāla vai totāla osteoporoze, dibena "dubultā kontūra", priekšējā un aizmugurējā ķīļveida procesu iztaisnošana.

Pašlaik magnētiskās rezonanses attēlveidošana un / vai datortomogrāfija tiek uzskatīta par galvenajām hipofīzes adenomas diagnosticēšanas metodēm. Kortikotropīna attēlveidošanas izvēlētā metode ir MRI vai MRI ar kontrasta uzlabošanu. Šīs metodes priekšrocības, salīdzinot ar CT, var uzskatīt par hipofīzes mikroadenomas labāku atklāšanu un "tukšu" turku seglu sindromu, kas var rasties Itsenko-Kušinga slimībā..

BIK ārstēšana

BIK ārstēšanai jābūt vērstai uz hiperkortizolisma galveno klīnisko simptomu izzušanu, stabilu AKTH un kortizola līmeņa normalizāciju asins plazmā, atjaunojot to diennakts ritmu un kortizola normalizēšanu ikdienas urīnā..

Visas pašlaik izmantotās Itsenko-Kušinga slimības ārstēšanas metodes var iedalīt četrās grupās: neiroķirurģiskā (transfenoidālā adenomektomija), radiācijas (protonu terapija, γ-terapija), kombinētā (staru terapija kombinācijā ar vienpusēju vai divpusēju adrenalektomiju) un zāļu ārstēšana... No tiem galvenie veidi ir neiroķirurģiskie, radiācijas un kombinētie; zāļu terapija tiek izmantota kā papildinājums tiem.

Pašlaik visā pasaulē priekšroka tiek dota transsfenoidālajai adenomektomijai. Šī metode ļauj sasniegt ātru slimības remisiju, atjaunojot hipotalāma un hipofīzes attiecības 84–95% pacientu pēc sešiem mēnešiem. Adenomektomijas indikācija ir skaidri lokalizēts (pamatojoties uz CT vai MRI datiem) hipofīzes audzējs. Adenomektomiju var atkārtot, ja jebkurā laikā pēc operācijas ir nepārtraukta hipofīzes adenomas augšana, kas apstiprināta ar CT vai MRI. Šo metodi raksturo minimāls komplikāciju skaits (apmēram 2-3%) un ļoti zema pēcoperācijas mirstība (0-1%).

Adrenalektomija - kopējā vienpusēja vai divpusēja - tiek izmantota tikai kombinācijā ar staru terapiju. Ārkārtīgi smagā un progresējošā slimības formā tiek veikta divpusēja adrenalektomija kombinācijā ar staru terapiju, lai novērstu Nelsona sindroma attīstību (hipofīzes adenomas augšanas progresēšana, ja nav virsnieru dziedzeru). Pēc pilnīgas divpusējas adrenalektomijas pacients uz mūžu saņem hormonu aizstājterapiju.

Starp staru terapijas metodēm pašlaik tiek izmantota protonu apstarošana un ārējā γ-terapija, dodot priekšroku protonu terapijai. Apstarošana ar protoniem ir visefektīvākā sakarā ar to, ka hipofīzes adenomas zonā tiek atbrīvota enerģija un apkārtējie audi tiek ietekmēti minimāli. Absolūta kontrindikācija protonu terapijai ir hipofīzes audzējs, kura diametrs pārsniedz 15 mm, un tā suprasellārais izplatīšanās ar redzes lauku defektu.

γ-terapija kā neatkarīga ārstēšanas metode pēdējā laikā tiek izmantota reti un tikai tad, kad nav iespējams veikt adenomektomiju vai protonu terapiju. Šīs metodes efektivitāte jānovērtē ne agrāk kā 12-15 mēnešus vai ilgāk pēc iedarbības kursa.

NIK zāļu terapija jāizmanto šādos gadījumos: pacienta sagatavošana ārstēšanai ar galveno metodi, atvieglojot pēcoperācijas perioda gaitu un samazinot slimības remisijas sākumu. Šim nolūkam izmantotie farmakoloģiskie preparāti ir sadalīti vairākās grupās: aminoglutetimīda atvasinājumi (mamomīts 250 mg, orimetēns 250 mg, vidējā dienas deva - 750 mg / dienā, maksimālā dienas deva - 1000-1500 mg / dienā), ketokonazola atvasinājumi (nizoral 200 mg / dienā, dienas deva - 400-600 mg / dienā, maksimālā dienas deva - 1000 mg / dienā) un para-hlorfenila atvasinājumi (hloditāns, lizodrēns, mitotāns, sākotnējā deva - 0,5 g / dienā, terapeitiskā deva - 3– 5 g / dienā). Zāļu terapijas principi ir šādi: pēc zāļu tolerances pakāpes noteikšanas ārstēšana jāsāk ar maksimālajām devām. Lietojot zāles, vismaz reizi 10-14 dienās ir jāuzrauga kortizola saturs asins plazmā un ikdienas urīnā. Atkarībā no kortizola līmeņa pazemināšanās katrā gadījumā tiek izvēlēta zāļu uzturošā deva. Pārdozēšana ar zālēm, kas bloķē steroīdu biosintēzi virsnieru dziedzeros, var izraisīt virsnieru mazspējas attīstību.

No zālēm, kas kavē AKTH darbību, galvenokārt lieto bromokriptīnu-parlodelu (2,5-5 mg devā) vai vietējo narkotiku Abergin (4-8 mg devā)..

Elektrolītu metabolisma korekcija jāveic gan pirms pamata slimības ārstēšanas sākuma, gan agrīnā pēcoperācijas periodā. Vislabāk ir lietot kālija preparātus (kālija hlorīda šķīdumu vai 5,0 g vai vairāk kālija acetāta tabletes dienā) kombinācijā ar spironolaktoniem, jo ​​īpaši verospironu. Ieteicamā veroshpirona deva iekšķīgi ir līdz 200 mg dienā.

Pieejas arteriālās hipertensijas ārstēšanai hiperkortizolismā ir tādas pašas kā arteriālās hipertensijas gadījumā, nepalielinot virsnieru darbību. Jāatzīmē, ka lielākajai daļai pacientu ar NIK nav iespējams sasniegt optimālu asinsspiedienu, nesamazinot kortizola līmeni..

Patoģenētiskā pieeja cukura diabēta terapijai hiperkortizolismā efektīvi ietekmē galvenās saites: perifēro audu rezistenci pret insulīnu un izolācijas aparāta nespēju pārvarēt šo pretestību. Parasti priekšroka tiek dota otrās paaudzes sulfanilamīda medikamentiem, jo ​​tie ir aktīvāki un mazāk aknu un nefrotoksiski..

Ārstēšana ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem jāsāk ar minimālo devu. Ja nepieciešams, devu palielina, koncentrējoties uz glikozes līmeņa asinīs mērīšanas rezultātiem. Ja ārstēšana nedod vēlamos rezultātus, zāles jāmaina. Ārstēšanas laikā ar jebkādiem hipoglikemizējošiem līdzekļiem pacientam jāievēro diēta. Ja ārstēšana ar maksimālajām sulfonilurīnvielas atvasinājumu (PSM) devām ir neveiksmīga, tos var izmantot kombinācijā ar biguanīdiem. Kombinētās terapijas nepieciešamības teorētiskais pamatojums ir balstīts uz faktu, ka šo grupu medikamentiem ir dažādi to galvenās darbības piemērošanas punkti. Metformīns - 400 mg (Siofor - 500 un 850 mg, glikofāgs - 500, 850 un 1000 mg) ir līdz šim vienīgais biguanīda līdzeklis, kas samazina rezistenci pret insulīnu. NIK ir paredzēta insulīna terapija gadījumos, kad nav iespējams normalizēt glikozes līmeni asinīs ar perorālo glikozes līmeni pazeminošo zāļu palīdzību vai ir paredzēta operācija. Tiek izmantoti īsas darbības insulīni, vidēja un ilgstoša darbības zāles un to kombinācija. Operācija jāplāno dienas pirmajā pusē: pirms operācijas tiek ievadīts īslaicīgas vai vidējas darbības insulīns. Operācijas laikā intravenozi tiek ievadīts 5% glikozes, pievienojot īslaicīgas darbības insulīnu ar ātrumu 5-10 U / l, infūzijas ātrums ir 150 ml / h. Pēc operācijas turpina inficēt 5% glikozes ar īslaicīgas darbības insulīnu, līdz pacients sāk ēst patstāvīgi. Tad pacients tiek pārnests uz iekšķīgi lietojamām glikozes līmeni pazeminošām zālēm un tiek veikta cukura līmeņa kontrole.

Steroīdās osteoporozes (SOP) ārstēšana pat pēc hiperkortizolisma likvidēšanas ir ilgstoša. Zāles SOP ārstēšanai var nosacīti iedalīt trīs grupās: zāles, kas ietekmē kaulu rezorbcijas procesus, zāles, kas stimulē kaulu veidošanos, un zāles ar daudzpusīgu darbību. Zāles, kas samazina kaulu rezorbciju, ietver kalcitonīnu (miokalci). Šīs zāles lieto divās zāļu formās: ampulās un kā deguna aerosols. Kursi, kas ilgst divus mēnešus, ir jārīko trīs reizes gadā. Bifosfonāti (fosamax, ksidifons) ir zāles, kas samazina kaulu rezorbciju. Bisfosfonātu terapijai ieteicams papildus uzņemt kalcija sāļus (500–1000 mg dienā). Fluora sāļi ir vienas no efektīvākajām zālēm, kas stimulē kaulu veidošanos un palielina kaulu masu. Ārstēšana turpinās no sešiem mēnešiem līdz vienam gadam.

Tiek uzskatīts, ka anaboliskie steroīdi samazina kaulu rezorbciju un izraisa pozitīvu kalcija līdzsvaru, palielinot kalcija uzsūkšanos no zarnām un nieru kalcija reabsorbciju. Turklāt saskaņā ar dažiem ziņojumiem tie stimulē osteoblastu aktivitāti un palielina muskuļu masu. Tie tiek nozīmēti galvenokārt parenterāli, periodiskos kursos pa 25-50 mg vienu vai divas reizes mēnesī divus mēnešus, trīs reizes gadā..

NIK aktīvi tiek izmantoti D vitamīna aktīvā metabolīta preparāti (oksidevīts, alfa D3-Teva). Ar SOP tos lieto devā 0,5–1,0 μg / dienā gan kā monoterapiju, gan kombinācijā ar citām zālēm (D3 + kalcitonīns, D3 + fluora sāļi, D3 + bifosfanāti). Veicot kompleksu BIK un SOP ārstēšanu, ir iespējams arī lietot zāles osteopāns, kas satur kalciju, D3 vitamīnu, magniju un cinku, izrakstot divas tabletes trīs reizes dienā..

Simptomātiska SOP ārstēšana ietver pretsāpju terapiju: pretsāpju līdzekļus, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izrakstīšanu, kā arī centrālos muskuļu relaksantus, jo sāpju ģenēzi SOP ietekmē arī paraspinālo muskuļu spazmas. Kalcija sāļiem nav neatkarīgas vērtības steroīdu OP ārstēšanā, taču tie ir obligāta kompleksa terapijas sastāvdaļa. Klīniskajā praksē pašlaik priekšroka tiek dota ātri izšķīdušiem kalcija sāļiem. Kalcija forte satur 500 mg kalcija elementa vienā šķīstošā tabletē. Kalcija piedevas jālieto vienā reizē, naktī. Ārstējot SOP, kalcijs katru dienu jālieto dienas devā 500–1000 mg kombinācijā ar zālēm OP patoģenētiskai terapijai. Absolūtās norādes par korsetes iecelšanu OOP ir muguras sāpes un mugurkaula ķermeņu saspiešanas lūzumu klātbūtne..

BIK prognoze ir atkarīga no slimības ilguma, smaguma pakāpes un pacienta vecuma. Ar īsu slimības ilgumu, vieglu formu un vecumu līdz 30 gadiem prognoze ir labvēlīga. Pēc adekvātas ārstēšanas tiek novērota atveseļošanās. Ar mērenu slimības formu un ar ilgstošu pacienta gaitu pēc hipofīzes un virsnieru dziedzera funkcijas normalizēšanas bieži paliek neatgriezeniskas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā un kaulu sistēmā, kurām nepieciešama papildu ārstēšana. Divpusējas virsnieru noņemšanas dēļ pacientiem attīstās hroniska virsnieru mazspēja. Ar stabilu virsnieru mazspēju un hipofīzes adenomas augšanas tendences neesamību prognoze ir labvēlīga, lai gan pacientu darba spējas ir ierobežotas.

S. D. Arapova, medicīnas zinātņu kandidāte
E. I. Marova, medicīnas zinātņu doktore, profesore
Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Endokrinoloģisko pētījumu centrs, Maskava

Kortikosteroma

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2017

Galvenā informācija

Īss apraksts

Kortikosteroma ir hormonāli aktīvs audzējs no virsnieru garozas šūnām (galvenokārt fascikulārās zonas), kas rada pārmērīgu glikokortikoīdu daudzumu, kā rezultātā attīstās endogēns hiperkortizolisms [1]..
NB! Kortikosteroma ir viens no klīniskā Kušinga sindroma variantiem.

ICD-10 kods (-i):

ICD-10
KodsNosaukums
E24Itsenko-Kušinga sindroms

Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums: 2017.

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

AG-arteriālā hipertensija
AKTH-adrenokortikotropais hormons
BIK-Itsenko-Kušinga slimība
EG-endogēns hiperkortizolisms
MPD-mazs paraugs ar deksametazonu
Ultraskaņa-ultraskaņas procedūra
MSCT-daudzslāņu datortomogrāfija
MRI-Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas

Protokola lietotāji: endokrinologi, ķirurgi.

Pacientu kategorija: pieaugušie.

Pierādījumu līmeņa skala:

UNAugstas kvalitātes metaanalīze, sistemātiska RCT vai lielu RCT ar ļoti mazu aizspriedumu iespējamību (++) varbūtība, kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai.
INAugstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu sistemātisks pārskats vai Augstas kvalitātes (++) kohorta vai gadījumu kontroles pētījumi ar ļoti zemu aizspriedumu risku vai RCT ar zemu (+) aizspriedumu risku, ko var vispārināt attiecīgajai populācijai.
NOKohorta vai gadījuma kontrole, vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu aizspriedumu risku (+).
Rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti zemu vai zemu aizspriedumu risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši attiecināt uz attiecīgo populāciju.
DLietu sēriju apraksts vai nekontrolēti pētījumi vai ekspertu atzinumi.
GPPLabākā klīniskā prakse.

- Profesionālās medicīnas izziņu grāmatas. Ārstēšanas standarti

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

Klasifikācija

Kušinga sindroma klasifikācija [2]:

Kušinga sindroms ir divās šķirnēs:

· Atkarīgs no AKTH;
Neatkarīgs no AKTH.
No ACTH atkarīgas formas: Itsenko-Kušinga slimība un ārpusdzemdes AKTH sekrēcijas sindroms.
No AKTH neatkarīgas primārā virsnieru audzēja formas (adenoma, vēzis) vai to mezglainā hiperplāzija.

Klasifikācija pēc kortikostera (pēc morfofunkcionālajām īpašībām):
· Skaidrs šūnu;
· Tumšā šūna;
· Jaukta šūna;
Milzu šūna.

Diagnostika

DIAGNOSTIKAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Sūdzības un anamnēze:
· Centrālās aptaukošanās parādīšanās īsā laikā;
· Purpursarkanās-cianotiskās strijas;
AG;
· Sievietēm - virilizācijas simptomi;
Vīriešiem - libido un potenci samazināšanās.

Fiziskā pārbaude:
· Agrākās un noturīgākās slimības izpausmes tiek uzskatītas par centrālo (kušingoido) aptaukošanos, AH (90-100%), galvassāpēm, muskuļu vājumu un ātru nogurumu;
· 40-90% ir ogļhidrātu metabolisma pārkāpums (traucēta glikozes tolerance vai steroīdu diabēts);
70% sieviešu - virilizācijas simptomi (hipertrichoze, balss rupjība, dismenoreja, amenoreja);
· 85% vīriešu - samazināts libido un potence;
Bieži sastopams simptoms - zilgani violetas krāsas strijas uz vēdera, piena dziedzeru un augšstilbu ādas, petehiālas asiņošanas;
· 80% - mugurkaula ķermeņu saspiešanas lūzumi osteoporozes dēļ. Urolitiāzi un hronisku pielonefrītu diagnosticē 15% pacientu. Bieži attīstās psihiski traucējumi (uzbudinājums, depresija). Var rasties nieru kolikas.

Laboratorijas pētījumi [3]:
pirms laboratorijas testu veikšanas ir jāizslēdz eksogēnu glikokortikoīdu ieviešana.
Laboratorijas pētījumu mērķis ir, pirmkārt, identificēt hiperkortizolēmijas faktu (endogēno hiperkortizolismu), un, otrkārt, noskaidrot tā ģenēzi - diferenciāldiagnoze no ACTH atkarīga un no AKTH neatkarīga EG (1. tabula).

1. tabula. Diagnostiskie testi, ko izmanto primārajai EH diagnostikai *.

Pirmās līnijas testiJutīgums (%)Specifiskums (%)
AKTH un kortizola noteikšana asins plazmā9580
brīva kortizola noteikšana siekalās9090
mazs paraugs ar deksametazonu (MDP) (1mg)9580
brīvā kortizola noteikšana ikdienas urīnā8080
kortizola noteikšana asins serumā vakarā9090

* Liela seguma paraugs pašlaik nav ieteicams.

Izvēloties pirmās izvēles diagnostikas testus, ir svarīgi ņemt vērā iespēju tos veikt ambulatori, to diagnostisko informatīvo saturu.
Sākotnējai EG pārbaudei ir ieteicams:
· AKTH un kortizola noteikšana asins plazmā (no AKTH atkarīgas un no AKTH neatkarīgas EG diferenciāldiagnostikai);
· Brīvā kortizola līmeņa noteikšana siekalu paraugā, kuru pacients savāca pulksten 23:00 (atspoguļo kortizola diennakts ražošanas pārkāpumu);
· Neliels tests ar deksametazonu (MTD): kortizola pētījums asins serumā no rīta pēc 1 mg deksametazona lietošanas iepriekšējā dienā pulksten 23:00 (AKTH un kortizola sekrēcijas nomākšana, reaģējot uz deksametazona lietošanu, izslēdz kortiosteromas klātbūtni);
· Brīvā kortizola līmeņa noteikšana ikdienas urīnā (atspoguļo kortizola ikdienas sekrēciju);
Ērtākā neinvazīvā metode endogēnā hiperkortizolisma diagnosticēšanai ir kortizola noteikšana siekalās, kas savāktas pulksten 23:00. Siekalu savākšanu pacients veic neatkarīgi, ambulatori. Siekalas satur brīvu, stabilu istabas temperatūrā līdz 7 dienām kortizolu, kura līmenis nav atkarīgs no kortizolu saistošā globulīna satura (var lietot sievietēm, kuras saņem hormonālos kontracepcijas līdzekļus un hormonu aizstājterapiju) un siekalu daudzuma, kas dod priekšrocības salīdzinājumā ar brīvā kortizola noteikšanu dienā urīns, kad kāda urīna zudums ietekmē rezultātu.

Neliela asiņošana intensīvas suku dēļ neietekmē siekalu kortizola līmeni.

2. tabula. Informatīvāko un ieteicamo testu praktiskie jautājumi EG primārajai laboratoriskajai pārbaudei.

Diagnostikas pārbaudeNoteikumi par bioloģiskā materiāla vadīšanu un savākšanuEsošās metodes ierobežojumi
Brīvā kortizola noteikšana ikdienas urīnāUrīna savākšana sākas ar tukšu urīnpūsli (izlej pirmo rīta urīnu), pēc tam tiek savākts viss urīns, ieskaitot nākamo dienu pirmo rīta urīnu. Savāktais urīns jāuzglabā ledusskapī, nevis saldētavas nodalījumā. Kopējo urīna tilpumu mēra ar 50 ml precizitāti.· Urīna zudums virs 50 ml ietekmē rezultātu;
· Lietojot vairāk nekā 5 litrus šķidruma dienā, ievērojami palielinās brīvā kortizola saturs urīnā;
· Nieru funkcijas pasliktināšanās samazina kortizola līmeni urīnā. Nepatiesi - negatīvs rezultāts tiek novērots, kad kreatinīna klīrenss samazinās zem 60 ml / min, tad kortizola saturs urīnā samazinās lineāri, pasliktinoties nieru funkcijai.
Kortizols ikdienas urīnā ir lielāks pacientiem, kuri lieto karbamazepīnu, fenofibrātu un sintētiskos glikokortikoīdus.
Neliels paraugs ar deksametazonuLaikā no 23.00 līdz 24.00 pacients lieto deksametazonu 1 mg devā. Asins paraugs kortizola noteikšanai tiek ņemts nākamajā rītā no pulksten 8.00 līdz 9.00. Lielāku deksametazona devu lietošana neuzlabo testa diagnostikas iespējasJebkādi deksametazona absorbcijas un metabolisma traucējumi;
· Zāles, kas palielina deksametazona metabolismu (fenobarbitāls, fenitonīns, karbamazepīns, rifapentīns, rifampicīns, etosuksimīds, pioglitazons utt.);
· Zāles, kas palēnina deksametazona metabolismu (aprepitants, itrakonazols, ritonavīrs, fluoksetīns, diltiazems, cimetidīns utt.);
Nopietna aknu un nieru patoloģija.
Bezmaksas kortizola tests siekalās, kas savāktas vakarā (23:00)Siekalu savākšana tiek veikta 23.00 pirms gulētiešanas nepiespiestā gaisotnē. Pirms siekalu savākšanas 30 minūtes neēdiet, nedzeriet neko citu kā tīru ūdeni un netīriet zobus. Siekalu caurule tiek ievietota ledusskapī (nevis saldētavas nodalījumā), paraugs ir stabils 7 dienas.Izkropļojiet rezultātu:
Košļājamā tabaka vai smēķēšana pirms siekalu savākšanas;
· Darbs naktī;
· Bieža laika joslu maiņa;
Smaga smaganu asiņošana.

Papildu pētījumu metodes (bioķīmiskais asins tests, vispārējs asins tests, vispārēja urīna analīze utt. - atbilstoši indikācijām) ļauj identificēt:
· Hiperaldosteronēmija;
Hipokaliēmija;
Hipernatremija;
Hiperglikēmija;
Hiperazotēmija;
Hiperholesterinēmija;
· Hipertrigliceridēmija;
Alkaloze.
UAC:
Neitrofilā leikocitoze ar nobīdi pa kreisi ??
Limfocitopēnija un eozinopēnija
Eritrocitoze
OAM:
Sārmaina urīna reakcija
Leikocitūrija
Glikozūrija

Instrumentālā izpēte [3]:
· Virsnieru dziedzeru ultraskaņa - raksturīgi noteikt noapaļotu veidojumu vienā no virsnieru dziedzeriem - informatīvā vērtība 60-80%;
· Virsnieru dziedzeru MSCT - atklāj nekrozi un asiņošanu lielos vai neviendabīgos audzējos ar mazu blīvuma zonu, audzēja pārkaļķošanos (norāda uz vēzi un / vai tālu metastāžu klātbūtni) - jutība 98%;
· Virsnieru dziedzeru MRI - metodes jutīgums ir 86-98%;
Scintigrāfija ar I131 - nor-holesterīns (vienas virsnieru dziedzera noteikšana otrās atrofijas dēļ apstiprina kortikosteromas diagnozi).

Indikācijas speciālista konsultācijai:
· Konsultācija ar ķirurgu - lai noteiktu ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas;
Konsultācija ar onkologu - ja jums ir aizdomas par virsnieru vēzi.

Diagnostikas algoritms:
1. shēma

Publikācijas Par Virsnieru Dziedzeri

Kā dzemdēt ar cukura diabētu?

Dzemdībām ar cukura diabētu ir liels risks. Katra sieviete sapņo izjust mātes prieku, taču neaizmirstiet par gaidāmajām grūtībām. Grūtniecības laikā pēc ārsta pieprasījuma ir nepieciešama hospitalizācija un vismazāko veselības izmaiņu novērošana.

Adrenalīna injekciju ietekme kritiskās situācijās

Adrenalīns injekciju ampulās ir zāles, kas ietekmē sirdi un visu asinsvadu sistēmu. Viela var paaugstināt asinsspiedienu. Ārstnieciskais līdzeklis pieder īpašam hormonu veidam, to sauc arī par ārkārtas hormonu.