Amiodarona ietekme uz vairogdziedzeri

Amiodarons un vairogdziedzeris

Amiodarona patoloģiskā ietekme uz vairogdziedzeri ir sadalīta divās iedarbības grupās:

  1. strukturālo iezīmju dēļ,
  2. ietekme, ko izraisa pārmērīga joda uzņemšana organismā (1. tabula).

Amiodarona darbību uz vairogdziedzeri veic šādi mehānismi:

  • T4 un T3 iekļūšanas perifēros audos kavēšana.
  • 1. tipa 5'-dejodināzes fermenta aktivitātes inhibīcija, samazinoties T4 perifērai pārvēršanai T3, kā arī reversās T3 (rT3) pārvēršanai T2 (3,3'-dijotironīnam).
  • 2. tipa fermenta 5'-dejodināzes aktivitātes inhibīcija hipofīzē, kas izraisa hipofīzes vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) līmeņa paaugstināšanos.
  • Nespēja izvairīties no Volfa-Čaikofa efekta.
  • Neregulēta hormonālā sintēze (Jod-Basedow parādība).
  • Amiodarons un tā metabolīti var tieši izraisīt citotoksisku iedarbību uz vairogdziedzera folikulārajām šūnām, izraisot destruktīvu tiroidītu.
  • Amiodarons var izraisīt hipotireozi audu līmenī, samazinot β-adrenerģisko receptoru reakciju uz T3.
  • Dažiem pacientiem amiodarons var saasināt orgānu specifisko autoimūno procesu vairogdziedzerī..


Zāļu lietošanas ietekme uz eitireoīdiem pacientiem

Parasti, reaģējot uz pārmērīgu joda daudzumu organismā, šī mikroelementa metabolismā vairogdziedzerī notiek kompensējošas izmaiņas, kuru mērķis ir uzturēt eitiroīdo stāvokli. Novērotās hormonu līmeņa koncentrācijas izmaiņas var iedalīt akūtās (mazāk nekā 3 mēnešus) un hroniskajās (vairāk nekā 3 mēnešus) (2. tabula).


Asas sekas

Serums T4 un T3

Joda koncentrācijas palielināšanās organismā, kas saistīta ar amiodarona lietošanu, izraisa aizsargājošu T4 un T3 sintēzes inhibīciju vairogdziedzerī, kā arī šo hormonu izdalīšanās samazināšanos pirmajās divās nedēļās no terapijas sākuma (Volfa-Čaikofa efekts).

Amiodarons arī samazina T4 pārveidošanos par T3 perifēros audos, inhibējot 1. tipa 5'-dejodināzi, īpaši aknās. Šis efekts saglabājas ārstēšanas laikā, kā arī vairākus mēnešus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Rezultātā seruma T4 līmenis pēc 2 mēnešiem palielinās par 40% un pēc tam paliek paaugstināts, savukārt seruma T3 koncentrācija samazinās līdz 25-30% un paliek vai nu šajā līmenī, vai arī minimālās normas līmenī.

T4 koncentrācija asinīs ir atkarīga no amiodarona terapeitiskās devas. Tādējādi kopējā seruma T4 līmenis pacientiem, kuri saņem vidējas amiodarona devas (200 mg / dienā), svārstās no 71 līdz 166 mmol / l.

T3 koncentrācija serumā amiodarona terapijas laikā samazinās līdz 1,3–3,0 nmol / l, bet dažos gadījumos tā var nokristies zem 1,3 nmol / l.

Bezmaksas T4 un T3

Tā kā amiodarons neietekmē vairogdziedzeri saistošā globulīna koncentrāciju serumā, brīvā T4 un brīvā T3 līmeņa izmaiņas atspoguļo kopējo T4 un kopējo T3 līmeni..

Sūkalu reversā T3

Samazināta perifēro hormonu vielmaiņa izraisa paaugstinātu rT3 koncentrāciju serumā.

Seruma TSH

Intrapituitālās T3 koncentrācijas samazināšanās, kas attīstījās hipofīzes 2. tipa 5'-dejodināzes enzīma inhibīcijas rezultātā, izraisa kompensējošu seruma TSH koncentrācijas palielināšanos. Šis regulēšanas princips tiek veikts saskaņā ar atgriezeniskās saites mehānismu: samazinoties T4 intrapitulārajai pārvēršanai T3, veidojas mazāks T3 daudzums, kā rezultātā palielinās TSH sekrēcija, kuras mērķis ir atjaunot normālu hormonu koncentrāciju. TSH koncentrācija serumā normalizējas (0,5-3,5 SV / L) pēc 2-3 mēnešiem, kad T4 koncentrācija palielinās pietiekami, lai kompensētu daļēju T3 ražošanas bloku (3. tabula)..


Hroniskas sekas

Pēc trīs mēnešu amiodarona uzņemšanas tiek panāktas stabilas izmaiņas hormonālajā līmenī. Kopējais un brīvais T4 un rT3 paliek augšējo normālo vērtību līmenī vai nedaudz palielināts, un T3 - apakšējās normālās robežas līmenī. Turpretī TSH koncentrācija serumā normalizējas pēc 12 nedēļu ilgas zāļu lietošanas..

Lielākajai daļai pacientu, kuri lieto amiodaronu, pat par spīti paaugstinātai kopējā un brīvā T4 koncentrācijai, saglabājas eitiroīdais stāvoklis, jo T3 koncentrācija, kas nosaka galīgo iedarbību uz orgāniem, paliek zemākā normālā diapazonā (2. tabula)..


Amiodarona izraisīta vairogdziedzera disfunkcija

Lielākajai daļai pacientu, kuri lieto amiodaronu, saglabājas eitiroīdais stāvoklis, tomēr dažiem var attīstīties vairogdziedzera disfunkcija, kas izpaužas kā tireotoksikoze vai hipotireoze.

Saskaņā ar vairākiem pētījumiem amiodarona izraisīta tirotoksikoze (AIT) biežāk sastopama ģeogrāfiskajos apgabalos ar samazinātu joda daudzumu, savukārt amiodarona izraisīta hipotireoze (AmIH) notiek apgabalos ar pietiekamu joda piesātinājumu. Amiodarona izraisītas tirotoksikozes biežums, pēc dažādiem avotiem, svārstās no 1 līdz 23%, bet ar amiodaronu saistīta hipotireoze - 1-32%. Amerikas Savienotajās Valstīs amiodarona izraisītas tireotoksikozes izplatība ir vidēji 3%, amiodarona izraisīta hipotireoze 22%.

Riska faktori amiodarona izraisītas tiropātijas attīstībai ir sieviešu dzimums, kombinēti cianotiski sirds defekti, Fontēna tipa sirds ķirurģija un deva, kas pārsniedz 200 mg / dienā..

________________
Jūs lasāt tēmu:
Amiodarona izraisīta vairogdziedzera disfunkcija (Gončarika T. A., Litovčenko A. A. Baltkrievijas Valsts medicīnas universitāte. "Medicīnas panorāma" Nr. 9, 2009. gada oktobris)

Kordarona un vairogdziedzera patoloģija. Mīti un realitāte.

Kordarona un vairogdziedzera patoloģija
Mīti un realitāte

T.V. ADASHEVA, MD, DSc, profesore, Maskavas Valsts medicīnas universitātes Terapijas un ģimenes medicīnas katedra A.I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, Maskavas DZ pilsētas klīniskās slimnīcas Nr. 11 endokrinologs, augstākās kategorijas ārsts, EASD loceklis.

“Mums bieži nākas braukt ar terapijas kuģi
starp gļēvuma sēkļiem un neprātības klintīm...
Bet mēs pilnībā neizpildīsim savu pienākumu pret pacientu.,
ja izpildīsim vienu Hipokrāta pavēles daļu "nekaitē"
un aizmirsti par otro - "palīdzību". (B. E. Votchal, 1965).

Diemžēl ļoti bieži praktiskajā medicīnā tiek veidotas nepareizas, nepareizas idejas par noteiktu ārstēšanas metožu izmantošanu, diagnostiku, izmantoto iejaukšanos blakusparādībām. Bieži vien mēs paši - praktiķi, pētnieki, eksperti - dodam ieguldījumu šādu "mītu" veidošanā. Šajā rakstā mēs centīsimies kliedēt klīniskajā praksē dziļi iesakņojušos mītus par Cordaron lietošanas riskiem..

Sakņu mīti

  1. 1. Cordaron lietošanas laikā vairogdziedzera darbības traucējumi attīstās ļoti bieži.

“Izvēlētā zāle pacientiem ar mērenu CHF (FC I-II) un sirds kambaru aritmiju ir amiodarons, lai gan jāatceras, ka vismaz 40% pacientu tas izraisa bīstamas blakusparādības (visbiežāk, īpaši Krievijā, vairogdziedzera disfunkciju). ) "- Nacionālās pamatnostādnes CHF diagnosticēšanai un ārstēšanai, 2009. gads.

  1. 2. Jebkura vairogdziedzera patoloģija ir kontrindikācija zāļu iecelšanai

"Kontrindikācijas Cordaron lietošanai - vairogdziedzera disfunkcija (hipotireoze, hipertireoze)" - abstrakts narkotiku vidal.ru

  1. 3. Cordaron lietošanas laikā jebkuras vairogdziedzera patoloģijas attīstībai ir nekavējoties jāpārtrauc zāļu lietošana

FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

Amiodarons (Cordarone) ir jodēts taukos šķīstošs benzofurāna atvasinājums. Ķīmiskajā struktūrā tas ir līdzīgs tiroksīnam, bet tam nav īpašību.

Cordaron satur 37,5% joda, tas ir, viena tablete (200 mg) satur 75 mg joda. Ķermeņa ikdienas nepieciešamība pēc joda ir 150-200 mkg. Tādējādi viena zāļu tablete satur 500 joda dienas devas. Tomēr tikai 10% molekulu katru dienu tiek diodināti. Rezultātā no vienas Cordaron tabletes izdalās apmēram 7,5 mg neorganiskā joda dienā (50 dienas devas). Ja pacients lieto lielu piesātinošu Cordaron devu (1200 mg dienā), tad vienā devā viņš saņem gandrīz gada joda ātrumu (300 dienas devas). Tas ir augsts joda saturs preparātā un spēja uzkrāties orgānos un audos, kas nosaka lielākās daļas blakusparādību attīstību..

Amiodaronam ir augsts izplatīšanās tilpums audos (60 l / kg), un tam ir unikālas lipofīlas īpašības. Sakarā ar to tas lielos daudzumos uzkrājas aknās, plaušās, ādā, taukaudos, vairogdziedzerī un citos orgānos. Amiodarona koncentrācija miokardā ir 10-50 reizes lielāka nekā asins plazmā.

Galvenais amiodarona eliminācijas veids ir aknas, zāles praktiski neizdalās caur nierēm, tādēļ nieru mazspējas gadījumā devas pielāgošana nav nepieciešama..

Zāļu un tās metabolītu raksturīga iezīme ir ilgs pusperiods - no 31 līdz 160 dienām. Lai piesātinātu audu depo, ir nepieciešama kopējā zāļu deva no 10 līdz 15 gramiem, un tādēļ antiaritmiskās iedarbības novērtējumu var veikt tikai pēc minimālās piesātinošās devas (10 grami) sasniegšanas. Augsts nogulsnēšanās audos izskaidro Cordaron īpaši garo antiaritmisko efektu, kas ļauj lietot zāles vienu reizi dienā un uzturēt antiaritmisko efektu 10-150 dienas pēc pārtraukšanas..

FARMAKOLOĢISKĀS ATŠĶIRĪBAS

Cordaron, kas, kā jūs zināt, pieder III AAP klasei, farmakoloģiskā unikalitāte ir tā, ka patiesībā tam piemīt visu četru galveno antiaritmisko līdzekļu zāļu elektrofizioloģiskās īpašības:

  • Kālija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānā - III klases AAP elektrofizioloģiskās īpašības (d-sotalols, dofetilīds un ibutilīds);
  • Ātru nātrija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānās - AAP I elektrofizioloģiskās īpašības (hinidīns, propafenons utt.);
  • Lēno kalcija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānās - IV klases AAP elektrofizioloģiskās īpašības (verapamils, diltiazems):
  • Antiadrenerģiskā aktivitāte - II klases AAP (propranolols, bizoprolols utt.).

Tādējādi amiodaronam (Cordarone), kas tiek uzskatīts par III klases AARP, faktiski ir visu četru galveno AAP zāļu zāļu elektrofizioloģiskās īpašības.

Kordaronam ir arī virkne pozitīvu efektu, kas nav saistīti ar tā antiaritmiskajām īpašībām (1. attēls):

  • Vasodilatācija (koronāro un perifēro asinsvadu), spēja novērst koronāro artēriju spazmu;
  • Miokarda skābekļa patēriņa samazināšanās un augstas enerģijas fosfātu uzkrāšanās kardiomiocītos;
  • Palielināta slāpekļa oksīda izdalīšanās no endotēlija šūnām;
  • Drošība pacientu ar CHF iecelšanā, jo tam ir nedaudz negatīva inotropiska iedarbība.

BLAKUS EFEKTI

Ilgstoši ārstējot Cordaron, var novērot dažādas nevēlamas blakusparādības. Lietojot mazas Cordarone devas (ne vairāk kā 200 mg / dienā) priekškambaru mirdzēšanas un priekškambaru plandīšanās paroksizmu novēršanai, kopējais blakusparādību biežums ir ļoti atšķirīgs - no 17 līdz 52%. Aritmogēniskā iedarbība, īpaši "piruetes" tipa sirds kambaru tahikardija (torsade de point), tiek novērota ārkārtīgi reti (0,3%) un daudz retāk nekā lietojot AAP I grupu.

Tātad, pēc L. Harisa teiktā, kurš apkopoja 88 klīnisko pētījumu rezultātus par Cordaron efektivitāti un drošību 7834 pacientiem, ārstēšanas laikā visbiežāk novērotās blakusparādības bija ādas bojājumi (6,8%), kuņģa-zarnu trakta traucējumi (5,2%), bradikardija ( Hipotireoze (1,0%), plaušu infiltrāti (0,9%) un hipertireoze (0,7%). Pēc P. Piccini teiktā, vairogdziedzera toksicitāte tika novērota 3,9% gadījumu, kad Cordaron lietoja. Citu pētījumu rezultāti norāda uz vairogdziedzera patoloģijas attīstību līdz 18% gadījumu ar Cordaron recepti. Šī statistisko datu izkliede, visticamāk, ir saistīta ar dažādu algoritmu izmantošanu vairogdziedzera funkcijas un dažādu pārbaudīto pacientu populāciju diagnosticēšanai un uzraudzībai..

KĀ DAUDZDARBINĀS TIRDZNIECĪBA?

Lai saprastu Cordaron darbības mehānismus vairogdziedzerī, sākotnēji jāatgādina daži vispārīgi noteikumi par vairogdziedzera darbību. Vairogdziedzerī no neorganiskā joda un aminoskābes tirozīna tiek sintezēti vairogdziedzera hormoni: tetraiodotironīns (T4) un trijodtironīns (T3). Cirkulējošās asinīs galvenokārt izdalās T4 (98,5%) un neliels daudzums T3 (1,5%). Lielākā daļa hormonu ir saistīti ar transporta olbaltumvielām. Atsauksmes no hipotalāma un hipofīzes ir atkarīgas no vairogdziedzera hormonu brīvajām daļām (brīvais T4 un brīvais T3).

Vairogdziedzera stimulāciju veic hipofīzes vairogdziedzeri stimulējošais hormons (TSH vai TSH) saskaņā ar endokrinoloģiskās atgriezeniskās saites principu.

IESPĒJAMIE RISKI AR KARDARONU SAISTĪTĀS TIROZES FUNKCIJĀM

Lielākajai daļai pacientu, kuri saņem Cordaron, eitireoīdisms turpinās, bet 15-20% gadījumu attīstās ar Kordaronu saistīta vairogdziedzera disfunkcija (tirotoksikoze vai hipotireoze). Kordarona izraisīta tirotoksikoze biežāk sastopama joda deficīta apgabalos (līdz 10%). Kordarona izraisīta hipotireoze biežāk sastopama jodiem bagātās vietās (līdz 13%). (Amiodarons un vairogdziedzeris: 2012. gada atjauninājums. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E. J Endocrinol Invest. 2012. gada 19. marts).
Cordaron ietekme uz vairogdziedzeri, no vienas puses, ir saistīta ar zāļu tiešo iedarbību, no otras puses, ar lielu joda koncentrāciju (joda izraisīti efekti).

Joda izraisīti efekti
- var novērot, lietojot jodu iekšā (ēdiens, skalošana); joda kontrasta diagnostikas zāļu ieviešana; ārstēšana ar jodu saturošām zālēm (amiodarons)

Joda izraisīta hipotireoze (Volfa-Čaikofa efekts)
Viena liela joda deva izraisa īslaicīgu vairogdziedzera blokādi. Šis efekts ir īslaicīgs un atgriezenisks ar veselīgu vairogdziedzeri

Joda izraisīta tirotoksikoze (joda-Basedova efekts)
Pretstatā Volfa-Čaikofa efektam: vairogdziedzera funkcionālās autonomijas aktivizēšana pēc lielu joda devu lietošanas.
To biežāk novēro indivīdiem ar sākotnēju hipertireozi: Greivsa slimība; mezglains toksisks goiter.

KORDARONA TIEŠĀ DARBĪBA
PAR vairogdziedzera metabolismu

  • Mijiedarbība ar vairogdziedzera hormonu receptoriem uz kardiomiocītiem: konkurējoša vairogdziedzera hormonu nomākšana, kas izraisa "vietēja" hipotireozes attīstību.
  • I un II tipa 5-dejodināzes inhibīcija: I tips - traucēta T4 pārveidošanās par T3; II tips - palielināts TSH.
  • Beta adrenerģisko receptoru blīvuma samazināšanās: simpatolītiskais efekts.
  • Citotoksiska darbība: ārstniecisks tireoidīts.

1/3 pacientu, kas saņem Cordaron, I tipa 5-dejodināzes aktivitātes nomākšanas dēļ palielinās T4 un atgriezeniskā (neaktīvā) T3 līmenis, vienlaikus samazinoties aktīvajam T3. Tas ir, neskatoties uz brīvā T4 palielināšanos, tirotoksikoze netiek novērota (1. tabula).

1. tabula. Vairogdziedzera hormonu un TSH līmenis eitireoīdiem pacientiem
ārstēšanas laikā ar Cordarone (Basaria S, Cooper DS. Amiodarone un vairogdziedzeris. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndekssTerapijas ilgums ir mazāks par 3 mēnešiem.Terapijas ilgums ir ilgāks par 3 mēnešiem.
T4 vai svT4Palielināts par 50%Palielināts par 20-40% no oriģināla
TK vai svTZSamazinājies par 15-20%Samazināts vai normāls
rTZPalielināts> 200%Palielināts> 150%
TSHPalielināts par 20-50%Norm

Vairogdziedzera pārbaude
PIRMS KORDARONA NOMINĒŠANAS

  • Anamnēze: norādes uz iepriekš diagnosticētiem vairogdziedzera darbības traucējumiem.
  • Pārbaude: acīmredzamu hipertireozes vai hipotireozes klīnisko pazīmju izslēgšana.
  • Vairogdziedzera palpācija: lai novērtētu, vai ir goiter, mezgli.
  • Laboratorijas testi: TSH asinis (ja nepieciešama ārkārtas Cordaron ievadīšana, pirms zāļu ievadīšanas ņem asinis, lai pēc tam varētu novērtēt vairogdziedzera darbību pirms ārstēšanas ar Cordaron).

Vairogdziedzera funkcijas novērtēšanas algoritms pirms Cordaron izrakstīšanas:
TSH (μIU / ml):

  • 0,4 - 4,0: ESTITOZE - papildu pārbaude nav nepieciešama
  • > 4.0: HIPOTIROZE - papildu pārbaude: T4 St. + AT uz TPO
  • vairogdziedzera struktūra pirms Kordarona iecelšanas:
    Palpācija:

  • NAV ZOBES, MĀZES NAV PALPINĀTAS - papildu pārbaude nav nepieciešama
  • NODES / GOITER PALP - papildu pārbaude: ultraskaņa; ja ultraskaņas mezgli> 1 cm: TAB (smalku adatu aspirācijas biopsija) TIRIDU IZMEKLĒŠANA PĒC CORDARON
    Vairogdziedzera funkcijas novērtēšanas algoritms pacientiem ar eitireoīdismu, kuri ārstējas ar Cordaron

Ik pēc 6 mēnešiem: TSH + T4 bez maksas.

  • Pie normālām vērtībām - nākamais izmeklējums pēc 6 mēnešiem
  • Palielināts TSH pie normālas T4 bez maksas. = subklīniska hipotireoze: novērošana; nākamā pārbaude pēc 3 mēnešiem.
  • Palielināts TSH ar zemu T4 līmeni. = atklāta hipotireoze: ārstēšana ar levotiroksīnu.
  • TSH samazināšanās ar normālu / paaugstinātu T4 bezmaksas. = hipertireoze: papildu pārbaude - bez T3, AT uz TSH receptoru vai vairogdziedzera scintigrāfiju (scintigrāfija ārstēšanas laikā ar Cordaron var nebūt informatīva), ultraskaņa; ārstēšanu.

KORDARONAM SAISTĪTA HIPOTIROZE

Neizraisa Cordaron antiaritmisko aktivitāti. Tas attīstās biežāk gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm, dzimuma attiecība ir 1,5: 1;

Patoģenēze:
- AIT progresēšana;
- Volfa-Čaikova efekts (pārejoša hipotireoze);
- destruktīva tireoidīta iznākums.

Ar kordaronu saistītas hipotireozes ārstēšana:
I variants

Atcelt amiodaronu. Pēc amiodarona atcelšanas eitireoze parasti atjaunojas pēc dažiem mēnešiem (zāļu ilgā eliminācijas perioda dēļ).

II variants

Vairogdziedzera hormonu aizstājterapija: pacientiem tiek nozīmēts levotiroksīns. Mērķa TSH - augsts normāls (2,0 - 4,0 μIU / ml). Ārstēšanu ieteicams sākt ar minimālo devu: 12,5-25 mkg / dienā, pakāpeniski palielinot devu, TSH kontrolē ar 7-8 nedēļu starplaiku uz stabilas levotiroksīna devas fona..

Subklīniskas hipotireozes gadījumā aizstājterapijas jautājums tiek izlemts individuāli (indikācijas levotiroksīna izrakstīšanai: dislipidēmija, depresija, TSH> 10 μIU / ml un citi apstākļi, kuriem nepieciešama eitireoze).

KORDARONA IESNIEGTA TIROTOKSIKOZE (KOMPLEKTS)

KIT biežāk tiek atklāts vīriešiem (3: 1). Komplekts noved pie Cordaron antiaritmiskās aktivitātes zuduma. UIN sastopamība nav atkarīga no Cordaron dienas un kumulatīvās devas. Starp zāļu lietošanas sākumu un tirotoksikozes attīstību var paiet ilgs laiks (līdz 3 gadiem). Komplekts var attīstīties vairākus mēnešus pēc Cordaron lietošanas pārtraukšanas. (JClin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14).

KIT klīniskās iezīmes:
- Pārsvarā attīstās gados vecākiem cilvēkiem.
- Tipiski tireotoksikozes simptomi (goiter, svara zudums, svīšana, trīce) var būt nenozīmīgi vai to var nebūt. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012, 12. februāris. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, ASV.)

Tirotoksikozes sindromam uz ārstēšanas ar Cordaron fona var būt divi dažādi patoģenēzes varianti un attiecīgi principiāli atšķirīgas pieejas pacientu ārstēšanas taktikai (tabula Nr. 2).
I komplekts I - imunogēna tirotoksikoze (Greivsa slimība), kas attīstījās vairogdziedzera hiperfunkcijas rezultātā; ar scintigrāfiju izotopu uzņemšana tiek palielināta; antivielas pret TSH receptoru tiek atklātas augstā titrā. Nepieciešama ārstēšana ar tirostatikiem un nākotnē, iespējams, radikāla ārstēšana (tireoidektomija).
II komplekts - "noplūdes tirotoksikoze", ir biežāk sastopams nekā I komplekts; attīstās Cordaron citotoksiskās iedarbības un dziedzera folikulu iznīcināšanas rezultātā; nepieciešama ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem (prednizolonu). Bez ārstēšanas parasti izzūd atsevišķi, un tā rezultāts ir eitireoze vai hipotireoze.
Jauktais variants ir rets: KIT I + KIT II. Ārstēšana ir tāda pati kā I komplekta gadījumā ar papildu prednizona izrakstīšanu.

Kordarona izraisītas tirotoksikozes diferenciāldiagnoze

Medicīnas pakalpojumu portāls

  • Vērtējums
  • Pilns raksts
  • Komentāri

65 gadus vecs vīrietis pirms miokarda infarkta pirms 6 mēnešiem sāka lietot amiodaronu pret sirds kambaru tahikardiju. Viņš lieto arī p-blokatorus, nitrātus un acetilsalicilskābi. Viņš zaudēja 3,2 kg; ģimenes ārsts atzīmēja T4 koncentrācijas palielināšanos līdz 35 pmol / L un TSH ražošanas nomākšanu. Pacientam anamnēzē nav vairogdziedzera slimības, un asinīs netika konstatētas antitireoīdu antivielas.

Kā novērtēt šo pacientu iespējamās hipertireozes gadījumā?

Ja esat konstatējis hipertireozes klātbūtni, kādu ārstēšanu vislabāk izrakstīt?

Ja pacients pārtrauc amiodarona lietošanu?

Amiodarons tika izstrādāts 1960. gadā kā koronārais vazodilatators, un pēc β-blokatoriem un digoksīna to plaši izraksta kā antiaritmiskus līdzekļus. Tas pieder pie antiaritmisko līdzekļu III klases, darbojas galvenokārt, pagarinot darbības potenciāla repolarizācijas fāzi. Zāles lieto supraventrikulāras un ventrikulāras aritmijas ārstēšanai, lai gan Amerikas Savienotajās Valstīs tās ir reģistrētas tikai kambaru aritmiju ārstēšanai. Tas ir optimālākais līdzeklis, lai ārstētu monomorfu un polimorfu kambara tahikardiju un apstākļus, kas saistīti ar lielu pēkšņas nāves risku. Atšķirībā no daudziem citiem antiaritmiskiem līdzekļiem, tas neaizkavē sirds darbību..

Amiodaronu var ievadīt intravenozi vai iekšķīgi. Zāles labi šķīst taukos, lielākā daļa no tām saistās ar olbaltumvielām, kas izskaidro tā ilgo pusperiodu un zāļu iekšķīgas iekraušanas iespēju vairākas dienas. Amiodarons aknās tiek metabolizēts par desetilamiodaronu, kam ir arī zināma antiaritmiska aktivitāte. Amiodarons ir kontrindicēts zīdīšanas laikā. Tas šķērso placentu, bet teratogēnas darbības gadījumi nav novēroti. Zāles ir kontrindicētas sinusa bradikardijas un sirds blokādes gadījumā, ja nav elektrokardiostimulatora. Tas nomāc noteiktus citohroma P450 superģimenes locekļus, kas izraisa tādu zāļu kā varfarīns, digoksīns, simvastatīns, teofilīns, sildenafils, ciklosporīns un I klases antiaritmisko zāļu iedarbības pastiprināšanos..

Amiodaropas lietošana ierobežo tā blakusparādības: bieži novēro paaugstinātu aknu enzīmu aktivitāti, kas izraisa hepatītu un aknu cirozi. Plaušu fibroze ir viena no nopietnākajām blakusparādībām. Zāles var izraisīt perifēro neiropātiju, ieskaitot redzes nerva neiropātiju. Nešķīstošās zāles radzenes mikrodepozīcijas parasti ir asimptomātiskas, bet var izraisīt gaismas izkliedes efektu. Lietojot zāles, pacientiem kļūst paaugstināta jutība pret ultravioleto starojumu, tāpēc viņiem jāiesaka lietot līdzekļus ar augstu aizsardzības faktoru. Var parādīties pelēkzila ādas krāsa. Amiodarons var izraisīt miega traucējumus un murgus. Ieteikumi pacientu uzraudzībai, kuri lieto amiodaronu.

Pacienti, kuri lieto amiodaronu, jābrīdina, ka greipfrūtu sula var pastiprināt zāļu iedarbību. Greipfrūtos esošie furanokumarīni inhibē enzīmu CYP3A4 kuņģa-zarnu traktā un aknās. Šim fermentam ir svarīga loma amiodarona, dažu statīnu, etinilestradiola, ciklosporīna, dažu lēnu kalcija kanālu blokatoru, sertralīna un benzodiazepīnu eliminācijā.

Amiodarons satur 37% joda, no kuriem 10% ir brīvā formā. Pacientam, kurš lieto uzturošo devu 200 mg dienā, tas būs 7,5 mg joda dienā. Amiodarons palielina joda saturu asins plazmā un urīnā 40 reizes. Ieteicamā dienas joda nepieciešamība ir 150 mcg tiem, kas vecāki par 12 gadiem, un 250 mcg grūtniecēm un zīdītājām. Galvenie pārtikas joda avoti ir piena produkti, jūras veltes un jodēts sāls.

Amiodarona ietekme uz vairogdziedzera darbību ir sarežģīta un individuāla. Amiodarons samazina T4 pārveidošanos par T3, inhibējot enzīmu 5-DI, kā rezultātā T līmenis palielinās par aptuveni 40% un T3 samazinās par 20%. Vienlaikus palielinās reversā T3. Šīs izmaiņas rodas dažu dienu laikā pēc zāļu lietošanas. Vairogdziedzera hormonu fizioloģiskās atsauksmes samazināšanās vairogdziedzerī izraisa nelielu TSH palielināšanos, kas normalizējas 3 mēnešu laikā. Šādas izmaiņas noved pie tā, ka 50% pacientu, kuri lieto amiodaronu, tiek konstatēti patoloģiski vairogdziedzera funkcijas testu rezultāti. Ja pirms zāļu lietošanas nav pārbaudīta vairogdziedzera darbība, ir grūti novērtēt tā darbību un diagnosticēt slimību. Amiodaronam var būt ietekme uz audiem kā samazināta T3 saistīšanās ar receptoriem, izraisot lokālu hipotireozi.

Reģionos, kas bagāti ar jodu, amiodarona izraisīta hipotireoze ir četras reizes biežāka un var skart vairāk nekā 15% pacientu. Parasti tas ir īslaicīgs un ātri izzūd pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Amiodarona izraisīta hipotireoze ir biežāk sastopama sievietēm un cilvēkiem ar vairogdziedzera antivielām vai paaugstinātu TSH līmeni. Cilvēkiem ar autoimūniem traucējumiem, visticamāk, attīstās goiter un pastāvīgi attīstās hipotireoze. Sievietēm ar vairogdziedzera antivielām relatīvais risks saslimt ar amiodarona izraisītu hipotireozi ir 13 reizes lielāks. Patoģenēzē galvenā loma ir joda nomācošajai iedarbībai un tiešam vairogdziedzera bojājumam, izdaloties autoantigēniem. Simptomi ir līdzīgi atšķirīgas etioloģijas hipotireozei, lai gan tos var slēpt kā esošas sirds slimības vai saasināt pēdējās simptomus. Ja nepieciešams, levotiroksīna nātriju var ievadīt kopā ar amiodaronu.

Amiodarona izraisītas tireotoksikozes biežums svārstās no 2% reģionos, kas bagāti ar jodu, līdz 12% reģionos, kuros trūkst joda. Ir divi tirotoksikozes veidi: sakarā ar iepriekšēju vairogdziedzera slimību un tās hiperfunkciju vai destruktīvu tireoidītu. Šo slimību diferenciāldiagnozei tiek izmantota vairogdziedzera scintigrāfija, kā arī krāsu Doplera analīze, lai parādītu paaugstinātu asins plūsmu difūzās toksiskās goiter un toksiskās adenomas gadījumā. Tirotoksikozes simptomus var daļēji maskēt amiodarona p-adrenerģiskā bloķējošā darbība. Maz ticams, ka amiodarona lietošana predisponē vairogdziedzera vēzi, taču ir ziņots par vēža un amiodarona izraisītas tireotoksikozes kombināciju. Daudzi pētnieki uzskata, ka pēc tireotoksikozes ārstēšanas pārtraukšanas ir diezgan droši atsākt amiodarona lietošanu. Daži pētnieki ierosina, ka 1. tipa tireotoksikozes gadījumā pirms zāļu atsākšanas jāveic vairogdziedzera ablācija ar radioaktīvo jodu, ja pastāv augsts tireotoksikozes atkārtošanās risks..

Ar amiodarona izraisītu 2. tipa tireotoksikozi parasti ieteicams lietot lielas glikokortikoīdu devas. Lielākā daļa ārstu neiesaka nepieciešamības gadījumā pārtraukt amiodarona lietošanu..

Amiodarona izraisītas 1. tipa tirotoksikozes gadījumā izvēlētās zāles ir tiamazols ** lielās devās. Pacienti ir salīdzinoši izturīgi pret ārstēšanu, un var būt nepieciešamas lielākas devas. Lielākā daļa ārstu iesaka pārtraukt amiodarona lietošanu. Kālija perhlorātu lieto kā otrās līnijas zāles; tas izspiež joda pārpalikumu no vairogdziedzera. To lieto 200-1000 mg / dienā 2 mēnešus. Retos gadījumos zāles izraisa aplastisko anēmiju, tāpēc divas reizes nedēļā ieteicams veikt asins analīzes. Radioaktīvo jodu lieto ierobežoti, jo vairogdziedzeris to maz absorbē.

Jaunākie pētījumu rezultāti

Metiodalīze par amiodarona lietošanu pēc sirds operācijām ir parādījusi, ka tā lietošana samazina priekškambaru mirdzēšanas un kambaru aritmiju biežumu, samazina insulta risku un saīsina uzturēšanos slimnīcā. Tam ir arī ārkārtīgi labvēlīga ietekme pacientiem ar smagu refrakteru vai atkārtotu supraventrikulāru aritmiju..

Amiodarona lietošana var būt sašaurināta, jo kļūst pieejami jauni antiaritmiski līdzekļi, piemēram, bepridils, lēns kalcija kanālu bloķētājs ar īpašu iedarbību uz šūnu un zināms bloķējošs efekts uz nātrija kanāliem. Šīs zāles ir ļoti efektīvas, pārveidojot priekškambaru mirdzēšanu sinusa ritmā. Citas zāles. Pētāmās III klases antiaritmiskās zāles - ibutilīds, dronedarons - bez joda saturoši amiodarona analogi, kuriem nav blakusparādību uz vairogdziedzera.

Aritmiju nemedikamentozā ārstēšana pēdējos gados ir kļuvusi sarežģītāka. Šīs metodes ietver radiofrekvenču ablācijas izmantošanu priekškambaru mirdzēšanai. Ja nepieciešams, šo metodi var izmantot kombinācijā ar farmakoterapiju. Elektrokardiostimulatora implantācija ir efektīva un droša pacientiem ar bīstamu sirds kambaru aritmiju.

Pacientiem, kuri lieto amiodaronu, ir grūti interpretēt vairogdziedzera pārbaudes rezultātus. Pirms ārstēšanas uzsākšanas ir svarīgi tos veikt un regulāri atkārtot ārstēšanas laikā. Iepriekš minētā pacienta pārbaude papildus vairogdziedzera funkcijas novērtēšanai var ietvert antivielu noteikšanu pret TSH receptoru, ultraskaņu un vairogdziedzera scintigrāfiju, ja nepieciešams, krāsu Doplera kartēšanu. Ja pacientam nav simptomu, ir grūti noteikt tirotoksikozi. Šim pacientam, visticamāk, ir 2. tipa amiodarona izraisīta tirotoksikoze. Jums nevajadzētu pārtraukt amiodarona lietošanu. Ārstēšana tuvākajā nākotnē var nebūt vajadzīga, taču rūpīgi jāuzrauga vairogdziedzera darbība. Ja nepieciešams, apsveriet ārstēšanu ar lielām glikokortikoīdu devām.

Pacienta atgādinājums: ja lietojat L-tiroksīnu

Ziņu saraksts:

Pacienta atgādinājums: ja lietojat L-tiroksīnu

Jums ir parakstīts (L-tiroksīns vai Eutirox, vai Bagothyrox, vai Thyrothom, Thyrocomb, Triiodothyronine, Novotyral vai citi Levothyroxine sodium nātriji)..

Zāļu lietošanai ir vairāki svarīgi noteikumi:

1. L-tiroksīnu vienmēr lieto pirms ēšanas 20–30 minūtes, tas jānomazgā ar ūdeni (ne pienu, ne sulu, ne tēju vai kafiju, ne gāzētu ūdeni.).

2. Ja esat aizmirsis lietot zāles pirms ēšanas, varat to lietot 3-4 stundas pēc tam.

3. Dažos gadījumos, kad nepieciešama liela deva un zāles nav labi panesamas, ir atļauts sadalīt devu 2-3 reizes dienā, tas ir, 3-4 stundas pēc ēšanas un 30 minūtes pirms nākamās ēdienreizes..

4. Dažās shēmās ir atļauts izlaist L-tiroksīna lietošanu 1 dienu nedēļā vai 2 dienas nedēļā, bet ne pēc kārtas. Par šādu shēmu ārsts parasti runā reģistratūrā. Tas attiecas uz pacientiem, kuriem anamnēzē ir koronāro artēriju slimība, aritmijas, vecāka gadagājuma pacienti (vecāki par 75 gadiem) utt..

5. Nemēģiniet pats mainīt devu! Ja zāļu lietošanas laikā jūtat diskomfortu, jums jāveic asins analīze par hormoniem (vismaz TSH, bezmaksas T4, bezmaksas T3) un jāierodas ārsta kabinetā. Tas ir īpaši svarīgi sievietēm grūtniecības laikā, kad galvenā zāļu deva.

6. Ar izvēlēto devu tiek kontrolēti hormoni, parasti 2 reizes gadā. Izvēloties devu - reizi 2 mēnešos.

7. Ir shēmas, kurās devas maiņa sezonāli "notiek" (rudenī un ziemā - deva ir lielāka, pavasarī un vasarā - mazāka), shēmu izraksta tikai ārsts, nevis patstāvīgi.

8. Biežākās blakusparādības: sirdsklauves, svīšana, aizkaitināmība, ja tās nepazūd 10 dienu laikā, tad ir vērts ar ārstu apspriest devas maiņu vai zāļu lietošanas režīma maiņu..

9. L-tiroksīns netiek kombinēts, ja to lieto vienlaikus ar zālēm: dzelzi, kalciju, antacīdiem līdzekļiem (Maalox, Almagel uc), atšķirībai starp šo zāļu lietošanu jābūt 4 stundām. Ieteicams arī nejaukt ar citām zālēm (minimālais intervāls 15 minūtes).

10. Grūtniecības laikā visa zāļu deva tiek nozīmēta nekavējoties, citos apstākļos to izvēlas pakāpeniski hormonu kontrolē! (to sauc par "devas titrēšanu", devu maina reizi 1-5 nedēļās, to izlemj ārsts).

11. Kad zāļu lietošana tiek pārtraukta, visa deva tiek atcelta uzreiz, bez pakāpeniskas samazināšanas.

12. Operācijas vai citu apstākļu dēļ L-tiroksīnu drīkst lietot ne ilgāk kā 1 nedēļu.!

13. Diezgan reti pacientiem ir ļoti augsta jutība pret zālēm, un lietotā deva ir tikai 12,5 mkg, 25 mkg vai 37,5 mkg, lielākas devas izraisa pārdozēšanas sajūtu..

14. Ieteicams zāles nevis "sasmalcināt", bet gan nopirkt visu nepieciešamo devu, piemēram, Eutirox tiek ražots devās - 25, 50, 75, 88, 100, 125, 112, 125, 137, 150 mkg! No Vācijas jūs varat ievest Eutirox devā 200 mcg, 300 mcg.

15. Lietojot L-tiroksīnu menopauzes laikā, tas ir jāapvieno ar kalcija piedevu lietošanu kursa režīmā, kaulu audu blīvuma kontrolē (densitometrija) reizi 3-5 gados un ar jau diagnosticētu osteoporozi un tās ārstēšanu - reizi gadā.

16. L-tiroksīna lietošana ir oficiāli atļauta grūtniecības un zīdīšanas laikā.

17. Nepieciešamība pēc L-tiroksīna bērniem ir lielāka nekā pieaugušajiem, palielināta vielmaiņas procesu dēļ tas ir saistīts ar augšanas procesiem.

18. Vienlaicīgi lietojot L-tiroksīnu un citas zāles (piemēram, antikoagulantus, KOK, glikokortikoīdus, prednizolonu u.c.), var mainīt TSH, bez T4, T3 brīva asiņu parametrus, izmaiņas, kuras var novērtēt tikai ārsts..

19. L-tiroksīns maina vielmaiņu organismā (tā vielmaiņa mainās attiecībā pret lietotajām zālēm) - antidepresanti, sirds glikozīdi, antikoagulanti, daži hipoglikemizējošie medikamenti, anaboliskie līdzekļi, tamoksifēns, furosemīds, fenobarbitāls, karbamazepīns, salicilāti, amiodarons, somatotropīns un daži citi. pārbaudiet ar ārstu zāļu iedarbību un devu jūsu gadījumā. Neaizmirstiet sniegt ārstam pilnu zāļu sarakstu, kuras lietojat! [U]

20. L-tiroksīnu lieto ne tikai hipotireozes, bet arī mezglainā goitera, difūza vairogdziedzera palielināšanās, dažos gadījumos vairogdziedzera slimību ārstēšanai pēc vairogdziedzera operācijas..

21. No rīta pēc L-tiroksīna lietošanas ir jāierobežo piena, sojas izstrādājumu, kafijas, gaļas uzņemšana.

Amiodarona izraisīta tirotoksikoze: pieejas diagnostikai un ārstēšanai

Amiodarons ir ļoti efektīva zāles dažāda veida aritmiju ārstēšanai. Zāles ir ļoti lipofīlas, tādēļ tās lielos daudzumos uzkrājas dažādos audos. Šajā sakarā tā lietošana var izraisīt vairākas blakusparādības, tostarp vairogdziedzera darbības traucējumus..
Rakstā aplūkota etiopatoģenēze, klīniskās pazīmes, mūsdienīgas metodes amiodarona izraisītas tirotoksikozes (AIT) diagnosticēšanai, ārstēšanas taktika AIT veida dēļ.

Amiodarons ir ļoti efektīva zāles dažāda veida aritmiju ārstēšanai. Zāles ir ļoti lipofīlas, tādēļ tās lielos daudzumos uzkrājas dažādos audos. Šajā sakarā tā lietošana var izraisīt vairākas blakusparādības, tostarp vairogdziedzera darbības traucējumus..
Rakstā aplūkota etiopatoģenēze, klīniskās pazīmes, mūsdienīgas metodes amiodarona izraisītas tirotoksikozes (AIT) diagnosticēšanai, ārstēšanas taktika AIT veida dēļ.

Amiodarons ir III klases antiaritmisks līdzeklis, ko plaši izmanto sirds praksē [1]. Zāles ir farmakoloģiskas īpašības, kas raksturīgas visām četrām antiaritmisko zāļu grupām. Tas ir saistīts ar tā efektivitāti pacientiem ar kambara un supraventrikulārā sirds ritma traucējumiem, kuri nereaģēja uz terapiju ar citām zālēm [2, 3].

Tomēr daudziem pacientiem amiodarons ietekmē vairogdziedzera (TG) darbību [4]. No zāles izdalītais jods noved pie šī ķīmiskā elementa pārpalikuma organismā. Mijiedarbība ar vairogdziedzera hormonu receptoriem, trijodtironīna (T3) ietekmes uz kardiomiocītiem samazināšanās un citotoksiska iedarbība nosaka arī amiodarona ietekmi uz vairogdziedzeri [5–7]. Jāatzīmē, ka amiodaronam un tā metabolītiem raksturīga iezīme ir ilgs pusperiods..

Vairogdziedzera disfunkcija, kas dažiem pacientiem attīstās, lietojot amiodaronu, kļūst par nopietnu klīnisku problēmu - atteikšanās lietot šo narkotiku, īpaši, ja tā tiek nozīmēta veselības apsvērumu dēļ..

Šajā publikācijā ir apkopoti jaunāko pētījumu dati par amiodarona izraisītās tirotoksikozes (AIT) attīstības prediktoru un pazīmju noteikšanu, par tās diagnostiku un ārstēšanu..

Etioloģija un patoģenēze

Amiodarons ir taukos šķīstošs benzofurāna atvasinājums. Tas satur 37% joda (75 mg joda 200 mg tabletē), kas pēc struktūras ir līdzīgs vairogdziedzera hormoniem, bet trūkst to īpašību [8, 9]. Metabolizējot no 200 mg zāļu, izdalās aptuveni 6–9 mg neorganiskā joda. Tas ir 50-100 reizes lielāks par ikdienas prasību. Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas ieteikumiem tas ir 150-200 mkg. Ievērojama zāļu daļa saistās ar olbaltumvielām un lipīdiem.

Amiodarons ir ļoti lipofīls un ar lielu izplatīšanās tilpumu (60 l), kā rezultātā tas uzkrājas daudzos audos (īpaši taukaudos) un tam ir ilgstoša antiaritmiska iedarbība. Amiodarona biopieejamība pēc perorālas lietošanas ir 30-80%.

Ilgstoši lietojot perorāli amiodaronu, izveidojot audu depo, zāļu un tā aktīvā metabolīta disetilamiodarona (DEA) pussabrukšanas periods var sasniegt vairāk nekā 100 dienas (amiodarons, DEA - attiecīgi 52 ± 23,7 un 61,2 ± 31,2 dienas) [8 ]. Kopumā amiodarona pusperiods ir pakļauts ievērojamām atsevišķu personu svārstībām.

Pēc amiodarona lietošanas pārtraukšanas tā izvadīšana no organisma turpinās vairākus mēnešus. Tā kā zāles lēnām uzkrājas audos un tikpat lēnām izdalās no tiem, joda koncentrācija normalizējas tikai sešus līdz deviņus mēnešus pēc tā izņemšanas.

Ilgs pusperiods palielina zāļu komplikāciju risku, īpaši amiodarona izraisītu tiropātiju. DEA / amiodarona attiecības pieaugums plazmā tiek novērots, attīstoties tirotoksikozei, tās hipotireozes samazināšanās, kas pierāda DEA dominējošo lomu AIT. Tas var prognozēt vairogdziedzera disfunkciju [10].

Svarīga loma normāli funkcionējošas vairogdziedzera reakcijā uz pārmērīgu joda daudzumu ir Vilka-Čaikova pārejošais efekts. Šī mehānisma dēļ jodīdu organizācija, tiroksīna (T4) un T3 veidošanās uz tiroglobulīna (TG) molekulas ir bloķēta. Tā rezultātā divu līdz trīs nedēļu laikā vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) koncentrācija nedaudz palielinās un T4 līmenis samazinās. Turpmāk, pateicoties vairogdziedzera "aizbēgšanai" no šīs parādības, acīmredzot joda nesēja proteīna - nātrija joda simulatora ekspresijas samazināšanās dēļ, jodīdu koncentrācija orgānā samazinās, blokāde tiek izvadīta un vairogdziedzera hormonu sintēze tiek normalizēta [11]..

Vairogdziedzera patoloģijā tiek traucēti fizioloģiskās pašregulācijas procesi, kas, iespējams, noved pie Vilka - Čaikova efekta zaudēšanas..

Ilgstoši lietojot amiodaronu, "hipotalāma - hipofīzes - vairogdziedzera" sistēmas darbība mainās, izmantojot vairākus mehānismus [12, 13], ko izraisa gan jods, gan zāļu specifiskās īpašības (1. tabula) [8]..

Amiodarons nomāc 1. tipa 5'-dejodināzes aktivitāti perifēros audos, samazina T4 pārveidošanos par T3, kas noved pie brīvā T3 līmeņa pazemināšanās serumā un brīvā T4 līmeņa paaugstināšanās (eitireoīdās hipertiroksinēmijas) [14]. Euthyroid hyperthyroxinemia rodas apmēram trešdaļai pacientu, kuri saņem amiodaronu. Šīs izmaiņas, atšķirībā no AIT, nav jāpielāgo. Jāatgādina, ka AIT diagnozei nevajadzētu balstīties tikai uz paaugstinātu brīvo T4 vērtību noteikšanu. Amiodarona lietošana bieži izraisa izmaiņas TSH koncentrācijā serumā. Nomācot 2. tipa 5'-dejodināzes aktivitāti, T3 veidošanās hipofīzē samazinās, ko papildina klīniski nenozīmīgs TSH līmeņa pieaugums..

Šūnu līmenī amiodarons, pateicoties strukturālajai līdzībai ar T3, darbojas kā vairogdziedzera hormonu antagonists. Aktīvākais amiodarona DEA metabolīts ir kā konkurējošs T3 piesaistes inhibitors alfa-1-T3 receptoriem un kā nekonkurētspējīgs beta-1-T3 receptoru inhibitors. Ir zināms, ka alfa-1-T3 receptori galvenokārt atrodas sirds un skeleta muskuļos, beta-1-T3 receptori - aknās, nierēs un smadzenēs. T3 piegādes samazināšanās kardiomiocītiem ir izteikta antiaritmiska iedarbība sakarā ar izmaiņām jonu kanālu un citu funkcionālo olbaltumvielu gēnu ekspresijā [7, 15, 16].

Ilgstoša amiodarona lietošana izraisa ievērojamu beta-adrenerģisko receptoru blīvuma samazināšanos un sirdsdarbības ātruma samazināšanos. Tajā pašā laikā alfa-adrenerģisko receptoru blīvums un T3 saturs serumā nemainās..

Amiodaronam ir arī tieša ietekme uz jonu kanāliem - tas inhibē Na-K-ATPāzi. Zāles bloķē vairākas jonu strāvas uz kardiomiocītu membrānas, jo īpaši K jonu izdalīšanos repolarizācijas fāzēs, kā arī Na un Ca jonu iekļūšanu [15, 16]..

Papildus iepriekš aprakstītajām sekām amiodaronam un DEA ir citotoksiska iedarbība uz vairogdziedzeri. Par to liecina vairogdziedzera audu normālas arhitektonikas traucējumi, nekroze un apoptoze, ieslēgumu klātbūtne, lipofuscīna nogulsnēšanās un endoplazmas retikuluma paplašināšanās [17]..

Antioksidantu sistēmu aktivitātes samazināšanās, kas, iespējams, ir gēnu mutāciju sekas, izraisa oksidatīvā stresa, šūnu nekrozes / apoptozes palielināšanos un masīvu intersticiālu iekaisuma reakciju. Joda izraisīta citotoksicitāte tiek uzskatīta par vienu no 2. tipa AIT attīstības mehānismiem. Personām ar ģenētisku noslieci uz autoimūno slimību attīstību, piemēram, Hašimoto tireoidītu, Greivsa slimību, oksidatīvais stress veicina autoimūna iekaisuma izpausmi (1. tipa AIT).

Vairogdziedzera disfunkcija terapijas laikā ar amiodaronu tiek novērota 15–20% pacientu. Tika konstatēts, ka pusei pacientu, kuriem attīstījās amiodarona izraisīta tiropātija, sākotnēji bija subklīniska tireotoksikoze vai hipotireoze, kas ir traucējumu prognozētāja [18]. Tādēļ, ja pacientam tiek diagnosticēta subklīniska tireotoksikoze difūzās toksiskās goitas vai toksiskās mezglains / daudznozaru goitera dēļ, pirms antiaritmiskās terapijas uzsākšanas (amiodarona izrakstīšana) ieteicams veikt radikālu ārstēšanu (radiojoda terapija (RIT) vai operācija)..

Klasifikācija un diagnostika

Tirotoksikoze, lietojot amiodaronu, visbiežāk rodas pacientiem, kuri dzīvo joda deficīta reģionos, savukārt hipotireoze ir joda nodrošinātajos. Pētījumos, kas veikti apgabalos ar mēreni zemu (Toskānas rietumu daļa, Itālija) un normālu joda uzņemšanu (Masačūsetsa, ASV), AIT izplatība bija attiecīgi aptuveni 10 un 2%, amiodarona izraisīta hipotireoze (AIH) - attiecīgi 5 un 22%. Tajā pašā laikā pacientu aptauja Nīderlandē apgabalos ar pietiekamu joda daudzumu parādīja, ka tirotoksikozes izplatība amiodarona uzņemšanas dēļ bija divreiz augstāka nekā hipotireoze. Saskaņā ar statistiku AIH ir atrodams 6% pacientu, AIT - 0,003-15,0% [19].

Tirotoksikoze var attīstīties pirmajos ārstēšanas mēnešos, pēc vairāku gadu terapijas, kā arī vairākus mēnešus pēc tās atcelšanas. Starp amiodarona sākumu un tirotoksikozes attīstību var paiet trīs gadi..

Atkarībā no patoģenēzes mehānisma pastāv [20, 21]:

  • 1. tipa AIT - biežāk attīstās indivīdiem ar sākotnēju vairogdziedzera patoloģiju, ieskaitot mezglainu goiteru, funkcionālo autonomiju vai difūzās toksiskās strutas subklīnisko variantu. No zāles izdalītais jods izraisa vairogdziedzera hormonu sintēzes palielināšanos dziedzera autonomajās zonās vai izraisa esošo autoimūno procesu;
  • AIT 2 tips - parasti attīstās pacientiem bez iepriekšējas vai vienlaicīgas vairogdziedzera slimības. Patoloģiju izraisa destruktīvi procesi vairogdziedzerī amiodarona, kā arī joda (zāļu tiroidīta forma) un iepriekš sintezēto hormonu izdalīšanās dēļ sistēmiskajā cirkulācijā [22];
  • jaukta tireotoksikoze (1. un 2. tipa AIT kombinācija) - parasti tā tiek diagnosticēta retrospektīvi, pētot vairogdziedzera pēcoperācijas audu materiālu vai pamatojoties uz slimības klīnisko ainu (tirotoksikozes smagums, tirostatisko līdzekļu vai prednizolona lietošanas neefektivitāte).

Sakarā ar amiodarona antiadrenerģisko aktivitāti un tā bloķējošo iedarbību uz T4 pārveidošanos par T3, klasiskie tireotoksikozes simptomi - goiter, svīšana, roku trīce, svara zudums - var būt nenozīmīgi vai to var nebūt..

Nopietnas briesmas ir pārmērīga vairogdziedzera hormonu ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu: iepriekšējo aritmiju gaitas pasliktināšanās, palielināta stenokardijas lēkmju biežums, sirds mazspējas pazīmju parādīšanās vai pastiprināšanās [22]. Paaugstināta kardiomiocītu jutība pret adrenerģisko stimulāciju tireotoksikozes gadījumā var palielināt sirds kambaru aritmiju biežumu, īpaši pacientiem ar iepriekšēju sirds patoloģiju. Vairogdziedzera hormoni tieši ietekmē priekškambaru miocītu elektrofizioloģiskās īpašības, to pārpalikuma gadījumā tie veicina priekškambaru mirdzēšanas attīstību [23]. Ar nediagnosticētu un ilgstošu tireotoksikozi var attīstīties dilatācijas kardiomiopātijas sindroms, kas izpaužas kā sirds sūknēšanas funkcijas samazināšanās un sirds mazspēja [24].

Aritmijas kursa pasliktināšanās pacientiem, kuri lieto amiodaronu, ir indikācija vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa novērtēšanai.

Tirotoksikozes diagnoze balstās uz TSH līmeņa noteikšanu asins serumā, izmantojot trešās paaudzes radioimunometrisko analīzi. TSH līmenis, kas pārsniedz normas apakšējo robežu, norāda uz tirotoksikozes attīstību. Acīmredzamas tireotoksikozes gadījumā TSH līmeņa pazemināšanās pavada brīvā T4 līmeņa paaugstināšanos, normālu vai paaugstinātu brīvā T3 līmeni. Subklīniskās disfunkcijas gadījumā brīvais T4 un T3 līmenis paliek normas robežās. Brīvā T3 izpēti veic, ja brīvā T4 līmenis nepārsniedz normālās vērtības.

Lai izvēlētos pareizo taktiku pacientu vadīšanai, ir svarīgi nošķirt divas AIT formas (2. tabula) [25]. 1. tipa AIT gadījumā papildus TG, TSH līmeņa izmaiņām un paaugstināta vairogdziedzera antivielu titra noteikšanai (difūzās toksiskās goitera izpausmes gadījumā) ir raksturīga normāla vai palielināta radioaktīvā joda uzņemšana. Doplera ultraskaņa (ultraskaņa) atklāj vienlaicīgas patoloģijas pazīmes: mezglains goiter vai autoimūna vairogdziedzera slimība ar normālu vai palielinātu asins plūsmu.

2. tipa AIT parasti attīstās uz neskartas vairogdziedzera fona. Šo formu atšķirīgā iezīme ir tireotoksikozes smagums, ieskaitot sāpīgu formu attīstību, kas klīniski ir līdzīgas subakūtam tireoidītam. Pētījumā ar radioaktīvo jodu tiek novērota zāļu uzkrāšanās samazināšanās dziedzerī. Vairogdziedzera biopsijā, kas iegūta ar smalku adatu biopsiju vai pēc operācijas, tiek konstatēts liels daudzums koloīdu, infiltrācija ar makrofāgiem un tirocītu iznīcināšana. Bieži vien vairogdziedzerī nav vai samazinās asins plūsma, ko nosaka ultraskaņas uzvedība ar Dopleru, laboratorijas testos - antivielas pret vairogdziedzera peroksidāzi, TG, antivielas pret TSH receptoru netiek atklātas.

Ārstēšana ir atkarīga no AIT veida un prasa individuālu pieeju (attēls) [26].

Ņemot vērā to, ka amiodarons tiek nozīmēts smagu, dzīvībai bīstamu sirds ritma traucējumu gadījumā, kardiologs pieņem lēmumu turpināt zāļu lietošanu vai atcelšanu..

Endokrinologa uzdevums ir labot atklātos vairogdziedzera darbības traucējumus, lai saglabātu zāļu antiaritmisko iedarbību.

Tirotoksikozes ārstēšanai mūsu valstī tiek izmantoti tionamīdi, glikokortikosteroīdi, RIT, ķirurģija, ārzemēs - arī joda blokatori vairogdziedzerī - kālija perhlorāts.

1. tipa AIT izvēle tiek izdarīta par labu tionamīdiem. Ņemot vērā lielo iekšējo vairogdziedzera joda saturu, lai nomāktu vairogdziedzera hormonu sintēzi, parasti ieteicamas lielas tirostatisko līdzekļu devas (karbimazols vai metizols 40–80 mg / dienā). Ilgstoša terapija ar lielām tionamīdu devām parasti ir nepieciešama pacientiem, kuri veselības apsvērumu dēļ turpina saņemt amiodaronu. Vairāki autori dod priekšroku turpināt terapiju ar tireostatiku uzturošajām devām visā amiodarona terapijas periodā, lai pilnībā vai daļēji bloķētu TG sintēzi [27]..

2. tipa AIT ir pašierobežojoša slimība, tas ir, dažus mēnešus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas tiek atjaunota vairogdziedzera funkcija un traucējumi var spontāni izzust. 17% pacientu attīstās hipotireoze, tai skaitā pārejoša hipotireoze, kurai nepieciešama dinamiska uzraudzība. 2. tipa AIT ārstēšanai, ko izraisa vairogdziedzera iznīcināšana, tiek noteikti glikokortikosteroīdi, jo īpaši prednizolons 30–60 mg dienā, pakāpeniski samazinot devu un pārtraucot zāļu lietošanu pēc brīvā T4 līmeņa normalizēšanas. Ārstēšanas kurss var ilgt līdz trim mēnešiem, glikokortikosteroīdu atcelšana agrāk var izraisīt tirotoksikozes recidīvu [28, 29]. Noturīgāks kurss var liecināt par jauktu tirotoksikozi [28].

Smagas tireotoksikozes gadījumā (parasti ar divu formu kombināciju) tiek izmantots tionamīda un glikokortikosteroīdu (tiamazola 40–80 mg dienā un prednizolona 40–60 mg / dienā) kombinācija [28]. Parakstītās terapijas ātras iedarbības gadījumā var pieņemt, ka dominē destruktīvais process, un pēc tam atcelt tiamazolu. Ja klīniskā iedarbība attīstās lēni, tas nozīmē, ka dominē 1. tipa AIT, kas prasa turpināt tiamazola terapiju un pakāpeniski samazināt prednizolona devu, līdz tā tiek pilnībā atcelta..

AIT konservatīvās ārstēšanas neefektivitātes gadījumā dažiem pacientiem var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - totāla tireoīdektomija [30]. Dzīvībai bīstamu aritmiju gadījumā eitireoīdismu var ātri atjaunot, veicot plazmaferēzes sesijas, kam seko tireoidektomija [31]. Vairāki autori iesaka radioaktīvo joda terapiju kā alternatīvu radikālu AIT terapiju pacientiem ar smagu sirds patoloģiju, kuriem veselības apsvērumu dēļ jāturpina lietot amiodaronu [32]..

Ja amiodarons tiek nozīmēts fatālas sirds kambaru sirds aritmijas primārai vai sekundārai profilaksei vai tā atcelšana nav iespējama citu iemeslu dēļ (jebkura veida aritmijas, kas rodas ar smagiem klīniskiem simptomiem un kuras neiznīcina cita antiaritmiska terapija), tirotoksikoze tiek kompensēta, turpinot lietot amiodaronu..

Ir svarīgi atcerēties, ka pirms terapijas ar amiodaronu ir nepieciešama rūpīga vairogdziedzera funkcijas pārbaude. Nākotnē, ņemot vērā zāļu lietošanu, to veic vismaz reizi sešos mēnešos un pasliktinoties aritmijas kursam. Subklīniskai vai acīmredzamai tirotoksikozei autonomi funkcionējošu vairogdziedzera adenomu vai difūzās toksiskās goitas dēļ pirms amiodarona lietošanas nepieciešama profilaktiska RIT vai strumektomija..

Jaunākie pētījumi ļāva optimizēt to pacientu ārstēšanu ar tireotoksikozi, kas attīstījās amiodarona lietošanas laikā. Ārstēšanas taktikas izvēlei ir būtiski svarīgi noteikt AIT veidu. 1. tipa AIT gadījumā tireostatikas līdzekļi ir efektīvi, 2. tipa AIT - glikokortikosteroīdi. Jauktām slimības formām nepieciešama kombinēta ārstēšana ar šīm zālēm. Ja farmakoterapija nav iespējama, jāapsver ķirurģiskā ārstēšana vai RIT. Jautājums par amiodarona atcelšanu vai turpināšanu jāizlemj individuāli, piedaloties kardiologam un endokrinologam..

Publikācijas Par Virsnieru Dziedzeri

AMG hormons - kas tas ir un par ko tas ir atbildīgs sievietēm

Viens no veiksmīgas koncepcijas neiespējamības cēloņiem ir nekonsekventais hormonālais fons. Ginekoloģijā tas ir izplatīts iemesls, kāpēc pāriem jāpiekrīt IVF.

Kā lietot anti-Müllerian hormonu

2 AMH līmeņa mērīšanas mērķisHormona līmenis ir atkarīgs no olšūnu piegādes sievietes olnīcās. Ja izsekojat AMH līmeni, varat uzzināt, kā tie tiek iztērēti. Pateicoties šim īpašumam, tiek novērtēts reproduktīvās sistēmas stāvoklis..