Itsenko Kušinga slimības patoģenēze

Pirmo reizi šo slimību aprakstīja N. M. Itsenko ar hipotalāma reģiona sakāvi. Kušings norādīja uz šī sindroma saistību ar bazofilisko adenomu. Bet jau 1934. gadā vairākas pazīmes - aptaukošanās, hipertensija, glikozūrija un poliūrija - bija saistītas ar hipotalāma pelēkās paugura aktivizēšanu, izmantojot neirosekrēciju. Iepriekš jāsaka, ka sadalīšana pa slimībām un sindromu sagādā lielas grūtības, tāpēc lielākā daļa autoru šos divus jēdzienus apvieno, nosaucot par Itsenko-Kušinga slimību un par prioritāti izvirzot mūsu nacionālo zinātnieku N.M. Itsenko.

Etioloģija un patoģenēze. Pašlaik galvenais faktors, kas nosaka Itsenko-Kušinga slimību, ir pakāpeniska hipertrofijas, hiperplāzijas un virsnieru garozas hiperfunkcijas attīstība AKTH hiperprodukcijas ietekmē ar adenohipofīzi.

N.M. Itsenko, pamatojoties uz rūpīgu slimības klīnisko un morfoloģisko pētījumu, nonāca pie secinājuma, ka slimība rodas, ja tiek bojāta intersticiālā-hipofīzes sistēma, savukārt hipotalāma paraventrikulāro, supraoptisko, lokveida un ventromediālo kodolu nervu šūnās ir izteikta deģenerācija. Hipotalāms ir cieši saistīts ar hipofīzi un caur to ar perifēro endokrīno dziedzeru darbību. Tāpēc patoloģiskais process hipotalāmā vienmēr tiek atspoguļots virsnieru dziedzeru, vairogdziedzera un dzimumdziedzeru struktūrā un funkcijās. E. A. Vasjukova pieturas pie līdzīga viedokļa.

Kā norāda E. L. Vasjukova un A. K. Dobržanskaja, rūpīga analīze neļāva autoriem noteikt cēloņus Itsenko-Kušinga slimības attīstībai lielākajai daļai pacientu (58,1%). 16,12% pacientu slimība attīstījās pēc dzemdībām vai klimakteriālajā periodā, 11,9% gadījumu slimības attīstībai pirms tam bija kraniocerebrālas vai garīgas traumas (6,6%), infekcijas slimības (5,6%), intoksikācija (2)., 6%) utt. Slimības etioloģiju, kā norāda šie autori, šajā mūsu zināšanu posmā nevar atrisināt, tikai ņemot vērā kaitīgos faktorus pirms slimības attīstības.

Patiešām, dažos gadījumos iepriekšējie faktori var izraisīt šo slimību, citos gadījumos, piemēram, grūtniecība, var izraisīt slimību un, visbeidzot, Itsenko-Kušinga slimība, kas izteikta vienā vai otrā pakāpē, var būt saistīta ar kādu patoloģisku procesu, kas nav nozīmes Itsenko-Kušinga slimības rašanās gadījumā.

M.S. Kahana izšķir trīs slimības formas.
1. Hipofīzes priekšējās daļas primāro izmaiņu rezultātā, izraisot bazofilu adenomu.
2. Lielas bazofilās adenomas rezultātā, kad pēc tam tiek ietekmēti hipotalāma centri.
3. Primāro izmaiņu rezultātā hipotalāmā un sekundārajā hipofīzes priekšējā daļā.

Kā norāda autore, jāuzsver, ka visu šo trīs slimības formu galvenais faktors ir palielināta AKTH izdalīšanās un virsnieru garozas aktivitātes palielināšanās..
Dažos gadījumos ar nebojātu hipofīzes priekšējo daivu šo slimību acīmredzami izraisa AKTH, kas ir hipotalāma faktors, ražošanas palielināšanās..

Obligāta sastāvdaļa Itsenko-Kušinga slimības patoģenēzē ir virsnieru garozas hidrokortizona sekundārā hiperprodukcija, kas nosaka galvenās slimības pazīmes: nesamērīga tauku nogulsnēšanās, sejas krāsas maiņa, hipertrichoze, ādas atrofija, kā arī izmaiņas citos orgānos..

Diezgan pārliecinošs faktors par labu hidrokortizona pārprodukcijas nozīmei virsnieru garozā Itsenko-Kušinga slimības patoģenēzē var būt slimības galveno simptomu likvidēšana pēc virsnieru dziedzeru pilnīgas vai starpsummas noņemšanas..

Dažiem pacientiem palielinās virsnieru garozas androgēnā funkcija, kas izskaidro sieviešu virilisma pazīmju rašanos.

Bieži Itsenko-Kušinga slimības pazīmes var noteikt uz diencefālijas sindromu fona, kas veicina AKTH sekrēcijas regulēšanas normālo mehānismu traucējumus. Iespējams, Itseico-Kušinga slimības iedarbināšanas mehānisms ir patoloģiski impulsi no limbiskās sistēmas veidojumiem. Darbojoties uz hipotalāmu, tas noved pie kortikotropīnu atbrīvojošā faktora CRF pārmērīgas sekrēcijas, kas savukārt izraisa hipofīzes AKTH pārprodukciju, un ACTH izraisa hiperplāziju un virsnieru garozas hiperfunkciju..

Itsenko-Kušinga slimība

Itsenko-Kušinga slimība (BIK) ir smaga hipotalāma-hipofīzes ģenēzes daudzsimptomātiska slimība, kas rodas ar hiperkortizolisma klīniskā attēla izpausmēm hipofīzes audzēja vai tā hiperplāzijas dēļ un kurai raksturīga

Itsenko-Kušinga slimība (BIK) ir smaga, daudzsimptomātiska hipotalāma-hipofīzes ģenēzes slimība, kas rodas ar hiperkortizolisma klīniskā attēla izpausmēm, ko izraisa hipofīzes audzēja klātbūtne vai tā hiperplāzija, un kurai raksturīga pastiprināta adrenokortikotropā hormona (AKTH) sekrēcija, palielināta virsnieru hormonu ražošana garozā.

Tiek uzskatīts, ka ar NIK 85% pacientu ir hipofīzes priekšējās daļas dziedzera adenoma (kortikotropinoma), kas saskaņā ar mūsdienu koncepcijām ir slimības galvenais cēlonis. Kortikotropinomas ir maza izmēra. Tās ir tā sauktās mikroadenomas, kas atrodas turku seglu iekšpusē. Makroadenomas ir daudz retāk sastopamas NIK. Difūza vai mezglaina ACTH ražojošo šūnu (kortikotrofu) hiperplāzija ir konstatēta 15% pacientu ar NIK. Reti pacientiem ar NIK tiek atrasti primāri "tukši" turku segli, vai arī CT un MRI šajā jomā nav konstatētas izmaiņas.

Etioloģija un patoģenēze

Itsenko-Kušinga slimības cēlonis nav precīzi noteikts. BIK biežāk sastopama sievietēm, reti diagnosticēta bērnībā un vecumā. Sievietēm šī slimība attīstās vecumā no 20 līdz 40 gadiem, pastāv atkarība no grūtniecības un dzemdībām, kā arī no smadzeņu traumām un neiroinfekcijām. Pusaudžiem BIK bieži sākas pubertātes laikā.

Tika konstatēts, ka lielākajai daļai šo audzēju ir monoklonāls raksturs, kas norāda uz gēnu mutāciju klātbūtni sākotnējās šūnās..

ACTH ražojošo hipofīzes audzēju onkogenezē svarīga loma ir hipofīzes patoloģiskajai jutībai pret hipotalāma faktoriem. Hipofīzes audzēja veidošanā un augšanā ir svarīgi stiprināt neirohormonu stimulējošo efektu vai vājināt inhibējošos signālus. Inhibējošo neirohormonu, piemēram, somatostatīna un dopamīna, darbības pārtraukšanu var papildināt neirohormonu stimulējošās aktivitātes palielināšanās. Turklāt ir pierādījumi, ka nekontrolēta hipofīzes audzēju šūnu proliferācija var rasties augšanas faktoru darbības traucējumu dēļ..

Potenciālais kortikotropīna attīstības mehānisms var būt spontāna CRH receptoru gēnu vai vazopresīna mutācija.

Audzēja autonomā AKTH sekrēcija izraisa virsnieru garozas hiperfunkciju. Tāpēc galvenā loma NIK patoģenēzē tiek piešķirta virsnieru garozas funkcijas palielināšanai. Itsenko-Kušinga slimības ACTH atkarīgajā formā palielinās visu trīs virsnieru garozas zonu funkcionālā aktivitāte: izmaiņas saišķa zonas šūnās noved pie kortizola hipersekrēcijas, glomerulārā - līdz aldosterona un retikulārā līmeņa paaugstināšanās - dehidroepiandrosterona (DHES) sintēzes palielināšanās.

Itsenko-Kušinga slimību raksturo ne tikai virsnieru garozas funkcionālā stāvokļa palielināšanās, bet arī to lieluma palielināšanās. 20% gadījumu virsnieru hiperplāzijas fona gadījumā tiek konstatētas nelielas (1-3 cm) sekundāras adenomas.

Ar kortikotropinomu papildus AKTH hipersekrēcijai ir hipofīzes hormonu disfunkcija. Tādējādi prolaktīna bazālā sekrēcija pacientiem ar NIK ir normāla vai nedaudz palielināta. Hipofīzes somatotropā funkcija pacientiem ar kortikotropinomu ir samazināta. Stimulējošie testi ar insulīna hipoglikēmiju, arginīnu un L-Dopa parādīja augšanas hormona rezervju samazināšanos Itsenko-Kušinga slimībā. Gonadotropo hormonu (LH, FSH) līmenis pacientiem ir samazināts. Tas ir saistīts ar endogēno kortikosteroīdu pārpalikuma tiešo nomācošo iedarbību uz hipotalāma izdalošo hormonu sekrēciju.

Klīniskā aina

Itsenko-Kušinga slimības klīnisko ainu izraisa pārmērīga kortikosteroīdu un, pirmkārt, glikokortikoīdu sekrēcija. Ķermeņa svara pieaugumu raksturo īpatnējs ("kušingoidiskais" aptaukošanās veids) nevienmērīga zemādas tauku pārdalīšana plecu joslā, supraklavikulārajās vietās, kakla skriemeļos ("klimaktiskais kupris"), vēderā, ar salīdzinoši plānām ekstremitātēm. Seja kļūst apaļa ("mēness formas"), vaigi kļūst purpursarkani ("matronisms"). Turklāt, lietojot NIK, tiek novērotas ādas trofiskās izmaiņas. Pārbaudot, āda ir atšķaidīta, sausa ar tendenci uz hiperkeratozi un tai ir purpursarkana-cianotiska krāsa. Uz augšstilbiem, krūtīm, pleciem, vēdera parādās savdabīgas sarkanvioletas krāsas stiepšanās svītras (striae). Strijas raksturs ir "mīnus" audi. Šīs strijas atšķiras no bālajām vai rozā strijas, kas sastopamas aptaukošanās, grūtniecības vai dzemdību laikā. Strijas parādīšanās NIK ir saistīta ar olbaltumvielu metabolisma pārkāpumu (olbaltumvielu katabolismu), kā rezultātā āda kļūst plānāka. Hematomu klātbūtne ar nelieliem ievainojumiem ir palielinātas kapilāru trausluma un ādas retināšanas sekas. Paralēli tam ir ādas hiperpigmentācija berzes vietās (kakla, elkoņa locītavas, paduses). Sievietes bieži piedzīvo pastiprinātu matu augšanu (hirsutisms) uz sejas (ūsām, bārdu, sānu dedzināšanu) un krūtīm. Seksuālā disfunkcija sekundārā hipogonādisma formā ir viens no agrākajiem NIK simptomiem.

NIK simptomu kompleksā slimības klīniskajā attēlā visnozīmīgākais ir sirds un asinsvadu sistēmas bojājums. Arteriālās hipertensijas kombinācija ar vielmaiņas traucējumiem sirds muskuļos izraisa hronisku asinsrites mazspēju un citas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā. Miopātija bieži ir raksturīgs hiperkortizolisma simptoms, kas izpaužas ar distrofiskām muskuļu izmaiņām un hipokaliēmiju. Atrofiski procesi, kas ietekmē šķērssvītroto un muskuļu sistēmu, ir īpaši pamanāmi augšējās un apakšējās ekstremitātēs (roku un kāju “retināšana”). Priekšējās vēdera sienas muskuļu atrofija izraisa vēdera palielināšanos.

Kālija saturs eritrocītos un muskuļu audos (arī miokardā) ir ievērojami samazināts. Elektrolītu metabolisma traucējumi (hipokaliēmija un hipernatremija) ir elektrolītu-steroīdu kardiopātijas un miopātijas pamatā. Izmantojot BIK, lielam skaitam pacientu tiek novēroti dažāda smaguma ogļhidrātu metabolisma traucējumi. Tajā pašā laikā 70–80% pacientu ir traucēta glikozes tolerance, bet pārējiem ir 2. tipa cukura diabēts. Cukura diabēta klīniskajām izpausmēm raksturīga hiperinsulinēmija, rezistence pret insulīnu un ketoacidozes tieksmes trūkums. Diabētam parasti ir labvēlīga gaita, un, lai to kompensētu, pietiek ar diētas un perorālo antihiperglikēmisko zāļu izrakstīšanu.

Sekundārais imūndeficīts izpaužas ar pustulāriem (pūtītēm) vai sēnīšu bojājumiem uz ādas un nagu plāksnēm, kāju trofiskām čūlām, ilgu pēcoperācijas brūču sadzīšanas periodu un hronisku un grūti ārstējamu pielonefrītu. Encefalopātija autonomās nervu sistēmas izmaiņu formā ar NIK ir izteikta un daudzveidīga. Autonomās distonijas sindromu raksturo emocionālas un personiskas pārmaiņas: no garastāvokļa, miega un smagas psihozes traucējumiem.

Sistēmiskā osteoporoze ir izplatīta un bieži grūta hiperkortizolisma izpausme NIK jebkurā vecumā. Osteoporoze izraisa sāpes mugurkaulā, bieži noved pie mugurkaula ķermeņu augstuma samazināšanās un spontāniem ribu un skriemeļu lūzumiem..

Atkarībā no hiperkortizolisma smaguma pakāpes un klīnisko simptomu veidošanās izšķir vairākas NIK smaguma pakāpes. Vieglai formai raksturīga mērena slimības simptomu smaguma pakāpe; vidēji - visu simptomu smagums, ja nav komplikāciju. Smagā forma atšķiras ar simptomu smagumu un komplikāciju klātbūtni (kardiopulmonārā mazspēja, steroīdu diabēts, progresējoša miopātija, patoloģiski lūzumi, smagi garīgi traucējumi). Atkarībā no klīnisko simptomu pieauguma ātruma izšķir strauji progresējošu (trīs līdz sešu mēnešu) un torpidisku slimības gaitu, kas izpaužas salīdzinoši lēni (no viena gada vai vairāk) hiperkortizolisma attīstībā..

Ja ir aizdomas par BIK, jāpārbauda, ​​vai pacientam ir hiperkortizolisms, pēc tam jāveic diferenciāldiagnostika hiperkortizolisma formām (BIK, ACTH-ārpusdzemdes sindroms, Itsenko-Kušinga sindroms), līdzīgiem sindromiem (aptaukošanās, metaboliskais sindroms, pusaudžu dyspituitarism, alkoholiskie aknu bojājumi). un nosaka galvenā patoloģiskā procesa lokalizāciju.

Diagnostika un diferenciāldiagnoze

Ja ir aizdomas par Itsenko-Kušinga slimību, pēc anamnēzes un klīniskās izmeklēšanas ir jāapstiprina hiperkortizozes klātbūtne visiem pacientiem, izmantojot laboratorijas diagnostikas metodes. Pirmajā posmā tiek atklāta paaugstināta kortizola ražošana. Šim nolūkam kortizola sekrēcijas dienas ritms asins plazmā tiek noteikts no rīta (8.00-9.00) un vakarā (23.00-24.00). Pacientiem ar NIK raksturīgs kortizola rīta līmeņa paaugstināšanās asins plazmā, kā arī kortizola sekrēcijas ritma traucējumi, t.i., naktī vai vakarā, kortizola līmenis joprojām ir paaugstināts. Brīvā kortizola ikdienas izdalīšanās noteikšana ar urīnu ir arī nepieciešama laboratorijas diagnostikas metode, lai apstiprinātu hiperkortizolismu. Brīvā kortizola līmeni urīnā nosaka ar RIA metodi. Veseliem cilvēkiem kortizola saturs svārstās no 120 līdz 400 nmol / s. Pacientiem ar NIK palielinās kortizola izdalīšanās ikdienas urīnā.

Apšaubāmos gadījumos diferenciāldiagnozei starp patoloģisku endogēnu un funkcionālu hiperkortizolismu tiek veikts neliels tests ar deksametazonu. Tas ir balstīts uz endogēnas AKTH ražošanas nomākšanu ar lielu kortikosteroīdu koncentrāciju saskaņā ar atgriezeniskās saites principu. Ja kortizola sekrēcija nesamazinās par 50% vai vairāk no sākotnējā līmeņa, tas norāda uz hiperkortizola klātbūtni.

Tādējādi tiek veikta patoloģiskā un funkcionālā hiperkortizola diferenciāldiagnostika..

Ja tiek konstatēta palielināta kortizola ražošana, jāveic nākamais pārbaudes posms - diferenciāldiagnoze starp endogēnā patoloģiskā hiperkortizolisma formām (BIK, SIK, ACTH-ārpusdzemdes sindroms), Itsenko-Kušinga slimība, ACTH-ārpusdzemdes sindroms un Itsenko-Kušinga sindroms. Šis pārbaudes posms ietver AKTH sekrēcijas ritma noteikšanu asins plazmā un liela parauga veikšanu ar deksametazonu.

BIK raksturo normāls vai paaugstināts (līdz 100–200 pg / ml) rīta AKTH līmenis un nemazinās naktī. ACTH-ārpusdzemdes sindromā AKTH sekrēcija ir palielināta un var svārstīties no 100 līdz 200 pg / ml un augstāka, un nav arī tā sekrēcijas ritma. Ar ACTH neatkarīgām hiperkortizola formām (Itsenko-Kušinga sindroms, virsnieru dziedzeru makro vai mikronodulārā displāzija) rīta ACTH saturs parasti tiek samazināts, ja nav sekrēcijas ritma.

Patoloģiskā hiperkortizolisma diagnosticēšanai pašlaik plaši izmanto lielu paraugu ar deksametazonu..

Izmantojot BIK, parasti kortizola līmenis samazinās par 50% vai vairāk no sākotnējā līmeņa, turpretim ar AKTH-ārpusdzemdes sindromu tas tiek novērots tikai retos gadījumos. Itsenko-Kušinga sindroma ACTH neatkarīgajās formās kortizola līmeņa pazemināšanās arī netiek novērota, jo hormonu ražošana audzējā nav atkarīga no hipotalāma un hipofīzes attiecībām.

Ārvalstu literatūrā NIK diagnostikai plaši izmanto testu ar kortikoliberīnu (CRG). CRH ievadīšana stimulē AKTH sekrēciju pacientiem ar ICD. Izmantojot NIR, plazmas ACTH saturs palielinās par vairāk nekā 50%, un kortizola līmenis palielinās par 20% no sākotnējā. Ar AKTH-ārpusdzemdes sindromu AKTH koncentrācija praktiski nemainās.

NIK lokālās diagnostikas metodes tiek izmantotas, lai identificētu patoloģisko procesu hipotalāma-hipofīzes reģionā un virsnieru dziedzeros (hipofīzes mikro- vai makroadenomu un virsnieru hiperplāzijas diagnostika). Šādas metodes ietver galvaskausa kaulu rentgenstarus, smadzeņu CT vai MRI, virsnieru dziedzeru ultraskaņu un virsnieru dziedzeru CT vai MRI..

Vizualizācija ar kortikotropīnu ir visgrūtākais diagnostikas uzdevums, jo to izmērs ir ļoti mazs (2–10 mm). Tajā pašā laikā ambulatorā stāvoklī vispirms tiek veikta galvaskausa kaulu rentgenogrāfija (sānu rentgena kraniogramma), lai identificētu hipofīzes adenomas rentgenstaru pazīmes. Ir šādas acīmredzamas vai netiešas hipofīzes adenomas pazīmes: Sella turcica formas izmaiņas un lieluma palielināšanās, seglu muguras lokāla vai totāla osteoporoze, dibena "dubultā kontūra", priekšējā un aizmugurējā ķīļveida procesu iztaisnošana.

Pašlaik magnētiskās rezonanses attēlveidošana un / vai datortomogrāfija tiek uzskatīta par galvenajām hipofīzes adenomas diagnosticēšanas metodēm. Kortikotropīna attēlveidošanas izvēlētā metode ir MRI vai MRI ar kontrasta uzlabošanu. Šīs metodes priekšrocības, salīdzinot ar CT, var uzskatīt par hipofīzes mikroadenomas labāku atklāšanu un "tukšu" turku seglu sindromu, kas var rasties Itsenko-Kušinga slimībā..

BIK ārstēšana

BIK ārstēšanai jābūt vērstai uz hiperkortizolisma galveno klīnisko simptomu izzušanu, stabilu AKTH un kortizola līmeņa normalizāciju asins plazmā, atjaunojot to diennakts ritmu un kortizola normalizēšanu ikdienas urīnā..

Visas pašlaik izmantotās Itsenko-Kušinga slimības ārstēšanas metodes var iedalīt četrās grupās: neiroķirurģiskā (transfenoidālā adenomektomija), radiācijas (protonu terapija, γ-terapija), kombinētā (staru terapija kombinācijā ar vienpusēju vai divpusēju adrenalektomiju) un zāļu ārstēšana... No tiem galvenie veidi ir neiroķirurģiskie, radiācijas un kombinētie; zāļu terapija tiek izmantota kā papildinājums tiem.

Pašlaik visā pasaulē priekšroka tiek dota transsfenoidālajai adenomektomijai. Šī metode ļauj sasniegt ātru slimības remisiju, atjaunojot hipotalāma un hipofīzes attiecības 84–95% pacientu pēc sešiem mēnešiem. Adenomektomijas indikācija ir skaidri lokalizēts (pamatojoties uz CT vai MRI datiem) hipofīzes audzējs. Adenomektomiju var atkārtot, ja jebkurā laikā pēc operācijas ir nepārtraukta hipofīzes adenomas augšana, kas apstiprināta ar CT vai MRI. Šo metodi raksturo minimāls komplikāciju skaits (apmēram 2-3%) un ļoti zema pēcoperācijas mirstība (0-1%).

Adrenalektomija - kopējā vienpusēja vai divpusēja - tiek izmantota tikai kombinācijā ar staru terapiju. Ārkārtīgi smagā un progresējošā slimības formā tiek veikta divpusēja adrenalektomija kombinācijā ar staru terapiju, lai novērstu Nelsona sindroma attīstību (hipofīzes adenomas augšanas progresēšana, ja nav virsnieru dziedzeru). Pēc pilnīgas divpusējas adrenalektomijas pacients uz mūžu saņem hormonu aizstājterapiju.

Starp staru terapijas metodēm pašlaik tiek izmantota protonu apstarošana un ārējā γ-terapija, dodot priekšroku protonu terapijai. Apstarošana ar protoniem ir visefektīvākā sakarā ar to, ka hipofīzes adenomas zonā tiek atbrīvota enerģija un apkārtējie audi tiek ietekmēti minimāli. Absolūta kontrindikācija protonu terapijai ir hipofīzes audzējs, kura diametrs pārsniedz 15 mm, un tā suprasellārais izplatīšanās ar redzes lauku defektu.

γ-terapija kā neatkarīga ārstēšanas metode pēdējā laikā tiek izmantota reti un tikai tad, kad nav iespējams veikt adenomektomiju vai protonu terapiju. Šīs metodes efektivitāte jānovērtē ne agrāk kā 12-15 mēnešus vai ilgāk pēc iedarbības kursa.

NIK zāļu terapija jāizmanto šādos gadījumos: pacienta sagatavošana ārstēšanai ar galveno metodi, atvieglojot pēcoperācijas perioda gaitu un samazinot slimības remisijas sākumu. Šim nolūkam izmantotie farmakoloģiskie preparāti ir sadalīti vairākās grupās: aminoglutetimīda atvasinājumi (mamomīts 250 mg, orimetēns 250 mg, vidējā dienas deva - 750 mg / dienā, maksimālā dienas deva - 1000-1500 mg / dienā), ketokonazola atvasinājumi (nizoral 200 mg / dienā, dienas deva - 400-600 mg / dienā, maksimālā dienas deva - 1000 mg / dienā) un para-hlorfenila atvasinājumi (hloditāns, lizodrēns, mitotāns, sākotnējā deva - 0,5 g / dienā, terapeitiskā deva - 3– 5 g / dienā). Zāļu terapijas principi ir šādi: pēc zāļu tolerances pakāpes noteikšanas ārstēšana jāsāk ar maksimālajām devām. Lietojot zāles, vismaz reizi 10-14 dienās ir jāuzrauga kortizola saturs asins plazmā un ikdienas urīnā. Atkarībā no kortizola līmeņa pazemināšanās katrā gadījumā tiek izvēlēta zāļu uzturošā deva. Pārdozēšana ar zālēm, kas bloķē steroīdu biosintēzi virsnieru dziedzeros, var izraisīt virsnieru mazspējas attīstību.

No zālēm, kas kavē AKTH darbību, galvenokārt lieto bromokriptīnu-parlodelu (2,5-5 mg devā) vai vietējo narkotiku Abergin (4-8 mg devā)..

Elektrolītu metabolisma korekcija jāveic gan pirms pamata slimības ārstēšanas sākuma, gan agrīnā pēcoperācijas periodā. Vislabāk ir lietot kālija preparātus (kālija hlorīda šķīdumu vai 5,0 g vai vairāk kālija acetāta tabletes dienā) kombinācijā ar spironolaktoniem, jo ​​īpaši verospironu. Ieteicamā veroshpirona deva iekšķīgi ir līdz 200 mg dienā.

Pieejas arteriālās hipertensijas ārstēšanai hiperkortizolismā ir tādas pašas kā arteriālās hipertensijas gadījumā, nepalielinot virsnieru darbību. Jāatzīmē, ka lielākajai daļai pacientu ar NIK nav iespējams sasniegt optimālu asinsspiedienu, nesamazinot kortizola līmeni..

Patoģenētiskā pieeja cukura diabēta terapijai hiperkortizolismā efektīvi ietekmē galvenās saites: perifēro audu rezistenci pret insulīnu un izolācijas aparāta nespēju pārvarēt šo pretestību. Parasti priekšroka tiek dota otrās paaudzes sulfanilamīda medikamentiem, jo ​​tie ir aktīvāki un mazāk aknu un nefrotoksiski..

Ārstēšana ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem jāsāk ar minimālo devu. Ja nepieciešams, devu palielina, koncentrējoties uz glikozes līmeņa asinīs mērīšanas rezultātiem. Ja ārstēšana nedod vēlamos rezultātus, zāles jāmaina. Ārstēšanas laikā ar jebkādiem hipoglikemizējošiem līdzekļiem pacientam jāievēro diēta. Ja ārstēšana ar maksimālajām sulfonilurīnvielas atvasinājumu (PSM) devām ir neveiksmīga, tos var izmantot kombinācijā ar biguanīdiem. Kombinētās terapijas nepieciešamības teorētiskais pamatojums ir balstīts uz faktu, ka šo grupu medikamentiem ir dažādi to galvenās darbības piemērošanas punkti. Metformīns - 400 mg (Siofor - 500 un 850 mg, glikofāgs - 500, 850 un 1000 mg) ir līdz šim vienīgais biguanīda līdzeklis, kas samazina rezistenci pret insulīnu. NIK ir paredzēta insulīna terapija gadījumos, kad nav iespējams normalizēt glikozes līmeni asinīs ar perorālo glikozes līmeni pazeminošo zāļu palīdzību vai ir paredzēta operācija. Tiek izmantoti īsas darbības insulīni, vidēja un ilgstoša darbības zāles un to kombinācija. Operācija jāplāno dienas pirmajā pusē: pirms operācijas tiek ievadīts īslaicīgas vai vidējas darbības insulīns. Operācijas laikā intravenozi tiek ievadīts 5% glikozes, pievienojot īslaicīgas darbības insulīnu ar ātrumu 5-10 U / l, infūzijas ātrums ir 150 ml / h. Pēc operācijas turpina inficēt 5% glikozes ar īslaicīgas darbības insulīnu, līdz pacients sāk ēst patstāvīgi. Tad pacients tiek pārnests uz iekšķīgi lietojamām glikozes līmeni pazeminošām zālēm un tiek veikta cukura līmeņa kontrole.

Steroīdās osteoporozes (SOP) ārstēšana pat pēc hiperkortizolisma likvidēšanas ir ilgstoša. Zāles SOP ārstēšanai var nosacīti iedalīt trīs grupās: zāles, kas ietekmē kaulu rezorbcijas procesus, zāles, kas stimulē kaulu veidošanos, un zāles ar daudzpusīgu darbību. Zāles, kas samazina kaulu rezorbciju, ietver kalcitonīnu (miokalci). Šīs zāles lieto divās zāļu formās: ampulās un kā deguna aerosols. Kursi, kas ilgst divus mēnešus, ir jārīko trīs reizes gadā. Bifosfonāti (fosamax, ksidifons) ir zāles, kas samazina kaulu rezorbciju. Bisfosfonātu terapijai ieteicams papildus uzņemt kalcija sāļus (500–1000 mg dienā). Fluora sāļi ir vienas no efektīvākajām zālēm, kas stimulē kaulu veidošanos un palielina kaulu masu. Ārstēšana turpinās no sešiem mēnešiem līdz vienam gadam.

Tiek uzskatīts, ka anaboliskie steroīdi samazina kaulu rezorbciju un izraisa pozitīvu kalcija līdzsvaru, palielinot kalcija uzsūkšanos no zarnām un nieru kalcija reabsorbciju. Turklāt saskaņā ar dažiem ziņojumiem tie stimulē osteoblastu aktivitāti un palielina muskuļu masu. Tie tiek nozīmēti galvenokārt parenterāli, periodiskos kursos pa 25-50 mg vienu vai divas reizes mēnesī divus mēnešus, trīs reizes gadā..

NIK aktīvi tiek izmantoti D vitamīna aktīvā metabolīta preparāti (oksidevīts, alfa D3-Teva). Ar SOP tos lieto devā 0,5–1,0 μg / dienā gan kā monoterapiju, gan kombinācijā ar citām zālēm (D3 + kalcitonīns, D3 + fluora sāļi, D3 + bifosfanāti). Veicot kompleksu BIK un SOP ārstēšanu, ir iespējams arī lietot zāles osteopāns, kas satur kalciju, D3 vitamīnu, magniju un cinku, izrakstot divas tabletes trīs reizes dienā..

Simptomātiska SOP ārstēšana ietver pretsāpju terapiju: pretsāpju līdzekļus, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izrakstīšanu, kā arī centrālos muskuļu relaksantus, jo sāpju ģenēzi SOP ietekmē arī paraspinālo muskuļu spazmas. Kalcija sāļiem nav neatkarīgas vērtības steroīdu OP ārstēšanā, taču tie ir obligāta kompleksa terapijas sastāvdaļa. Klīniskajā praksē pašlaik priekšroka tiek dota ātri izšķīdušiem kalcija sāļiem. Kalcija forte satur 500 mg kalcija elementa vienā šķīstošā tabletē. Kalcija piedevas jālieto vienā reizē, naktī. Ārstējot SOP, kalcijs katru dienu jālieto dienas devā 500–1000 mg kombinācijā ar zālēm OP patoģenētiskai terapijai. Absolūtās norādes par korsetes iecelšanu OOP ir muguras sāpes un mugurkaula ķermeņu saspiešanas lūzumu klātbūtne..

BIK prognoze ir atkarīga no slimības ilguma, smaguma pakāpes un pacienta vecuma. Ar īsu slimības ilgumu, vieglu formu un vecumu līdz 30 gadiem prognoze ir labvēlīga. Pēc adekvātas ārstēšanas tiek novērota atveseļošanās. Ar mērenu slimības formu un ar ilgstošu pacienta gaitu pēc hipofīzes un virsnieru dziedzera funkcijas normalizēšanas bieži paliek neatgriezeniskas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā un kaulu sistēmā, kurām nepieciešama papildu ārstēšana. Divpusējas virsnieru noņemšanas dēļ pacientiem attīstās hroniska virsnieru mazspēja. Ar stabilu virsnieru mazspēju un hipofīzes adenomas augšanas tendences neesamību prognoze ir labvēlīga, lai gan pacientu darba spējas ir ierobežotas.

S. D. Arapova, medicīnas zinātņu kandidāte
E. I. Marova, medicīnas zinātņu doktore, profesore
Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Endokrinoloģisko pētījumu centrs, Maskava

Itsenko-Kušinga slimības patoģenēze

Slimības patoģenēze ir saistīta ar tādu regulēšanas mehānismu pārkāpumu, kas kontrolē hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas darbību. Šie traucējumi rodas centrālajā nervu sistēmā serotonīna un dopamīna receptoru līmenī. Veseliem cilvēkiem serotonīns palielina kortikotropīnu atbrīvojošā hormona (CRH) -ACTH-kortizola sistēmas aktivitāti, un dopamīns, iespējams, to kavē. Tiek atzīmēts, ka Itsenko-Kušinga slimības gadījumā dopamīna mediatoru inhibējošā iedarbība ir samazināta. Tiek uzskatīts, ka ar šo slimību centrālajā nervu sistēmā mainās ne tikai serotonīna un dopamīna koncentrācija, bet arī receptoru jutība pret tiem. Smadzeņu limbisko struktūru primārās patoloģijas un CRH sekrēcijas starpnieka kontroles pārkāpuma rezultātā rodas pārmērīga AKTH sekrēcija, kas ir slimības patoģenētiskais faktors. ACTH hiperprodukcija galvenokārt uzlabo virsnieru garozas fascikulāro un retikulāro zonu darbību. Itsenko-Kušinga slimības gadījumā hipotalāma-hipofīzes sistēmas jutība pret kortikosteroīdiem samazinās, kā rezultātā vienlaikus palielinās gan AKTH, gan kortizola sekrēcija..

Glikokortikoīdu ražošanas palielināšanās virsnieru garozas fascikulārās zonas funkcijas palielināšanās dēļ izraisa muskuļu vājumu, apsārtumu, marmorēšanu, ādas novājēšanu un sausumu, plašu ādas izstiepšanās svītru (striae) parādīšanos, aptaukošanos, osteoporozi, arteriālu hipertensiju, samazinātu ķermeņa izturību pret infekcijām, samazinātu ķermeņa izturību pret infekcijām, traucētu ogļhidrātu metabolismu līdz pirms cukura diabēta (steroīdu) attīstības. Tiek uzskatīts, ka Itsenko-Kušinga slimības gadījumā muskuļu vājumu izraisa muskuļu audu atrofija (pārmērīga glikokortikoīdu līmeņa kataboliskā iedarbība uz olbaltumvielām muskuļos) un hipokaliēmija. Ar pārmērīgu glikokortikoīdu daudzumu fermentu sistēmu pārkāpuma dēļ tiek paātrināti aminoskābju disimilācijas un deaminācijas procesi, un aminoskābju daudzums muskuļos samazinās. Rezultātā palielinās olbaltumvielu sadalīšanās ātrums un palēninās to sintēze. Hipokaliēmijas ģenēze šajā slimībā ir saistīta arī ar glikokortikoīdu pārmērību. Pēdējie veicina nātrija aizturi organismā, kā rezultātā tiek pastiprināta kālija izdalīšanās. Tas noved pie ievērojama kālija satura samazināšanās muskuļu audos, sirds muskuļos, plazmā un sarkanajās asins šūnās..

Tiek uzskatīts, ka ādas sausums un novājēšana, tās apsārtums un marmorēšana ir saistīta ar ādas atrofiju ar pastiprinātu katabolismu un kolagēna sintēzes samazināšanos, kas noved pie kapilāru transiluminācijas, kā arī policitēmijas. Strijas (striae) parādās ādas retināšanas un straujas tauku nogulsnēšanās dēļ. Striju raksturīgā krāsa ir saistīta ar trauku krāsu, kas atrodas zem novājinātas ādas, un policitēmiju. Aptaukošanās attīstība un tās selektīvais raksturs ir saistīts ar pārmērīgu kortizola sekrēciju. Pēdējais pastiprina glikoneoģenēzi, palielinoties glikozes veidošanās procesam, ko izmanto tauku sintēzei. Lipoģenēzi stimulē paaugstināta insulīna sekrēcija. Tajā pašā laikā ar kortizola hipersekrēciju samazinās glikozes izmantošana perifērijā. Osteoporozes ģenēzi Itsenko-Kušinga slimībā izskaidro ar pārmērīgu glikokortikoīdu ražošanu. Pēdējais noved pie kaulu audu olbaltumvielu ietvara veidošanās pārkāpuma, kā rezultātā rodas nepietiekama kalcija sāļu nogulsnēšanās. Kortizols stimulē kalcija kaulu rezorbciju. Osteoporozes ģenēzē nav mazas nozīmes kalcija absorbcijas samazināšanās kuņģa-zarnu traktā, kas ir saistīts ar kalciferola hidroksilēšanas procesu kavēšanu. Līdz ar to palielinās kalcija izdalīšanās ar urīnu. Tādējādi šīs slimības osteoporoze rodas kaulu olbaltumvielu sastāvdaļu iznīcināšanas un sekundārās demineralizācijas dēļ.

Tiek uzskatīts, ka arteriālās hipertensijas attīstība ir saistīta ar asinsvadu tonusa regulēšanas centrālo mehānismu pārkāpumiem, virsnieru garozas funkcijas palielināšanos (pārmērīga glikokortikosteroīdu ražošana), sekundāru aldosteronismu, elektrolītu traucējumiem (hipernatremija, hipokaliēmija) un hronisku pielonefrītu (E.A. Vasjukova un citi). Ar ilgstošu kortizola pārmērīgu ražošanu rodas renīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Pēdējais ir iesaistīts angiotenzīna I veidošanā un paaugstina asinsspiedienu. Liela nozīme arteriālās hipertensijas ģenēzē ir arī kortikosterona, 11-dezoksikortisola un dezoksikortikosterona hiperprodukcijai, kas kopā ar kortizolu veicina nātrija aizturi organismā un arteriolu sieniņu ūdens satura palielināšanos ar to lūmena samazināšanos. Palielināts asinsvadu tonuss veicina arī arteriālu hipertensiju. Tas ir saistīts ar kālija zudumu muskuļu šūnās, kas maina asinsvadu reaktivitāti. Glikokortikoīdi pastiprina kateholamīnu iedarbību uz perifēriem traukiem. Tiek uzskatīts, ka aldosteronam ir sekundāra nozīme arteriālās hipertensijas ģenēzē Itsenko-Kušinga slimībā. Sakarā ar pārmērīgu glikokortikoīdu veidošanos notiek imunobioloģisko procesu nomākšana (antivielu ražošanas nomākšana ar kortizola palīdzību) un ķermeņa izturības pret infekcijām samazināšanās. Infekcijas attīstību veicina arī ogļhidrātu metabolisma pārkāpums. Cukura diabēta patoģenēzē šajā slimībā liela nozīme tiek piešķirta pārmērīgai kortizola, glikagona, somatostatīna sekrēcijai relatīvā insulīna deficīta un insulīna rezistences fona apstākļos. Ogļhidrātu metabolisma pārkāpums Itsenko-Kušinga slimībā notiek galvenokārt pārmērīgas glikokortikoīdu ražošanas dēļ, kas kavē glikozes izmantošanu perifērijā un palielina glikoneoģenēzi. Šajā gadījumā hiperglikēmija notiek, neskatoties uz paaugstinātu insulīna saturu asinīs. Tiek uzskatīts, ka jutība pret insulīnu (insulīna rezistence) samazinās tāpēc, ka samazinās tā receptoru skaits.

Dzimumdziedzeru disfunkciju sievietēm ar Itsenko-Kušinga slimību izraisa gonadotropo hormonu sekrēcijas samazināšanās (folikulus stimulējošie - FSH un luteinizējošie - LH) un virsnieru dziedzeru testosterona sekrēcijas palielināšanās. Amenorejas attīstība Itsenko-Kušinga slimībā ir saistīta arī ar androgēnu tiešo iedarbību uz dzemdes gļotādu. Tiek uzskatīts, ka gonadotropo hormonu satura samazināšanās asinīs ir saistīta ar to sekrēcijas nomākšanu ar pārmērīgu glikokortikoīdu un androgēnu ražošanu. Steroīdu ar pārmērīgu ražošanu ar androgēnas īpašībām rodas pūtītes, dažreiz hipertrichozes attīstība.

Libido un potenci samazināšanās vīriešiem ar Itsenko-Kušinga slimību ir saistīta ar testosterona satura samazināšanos asins serumā. Tiek uzskatīts, ka šī hormona sekrēcijas samazināšanās notiek tiešas ietekmes rezultātā uz kortizola intersticiālajām šūnām (Leydig šūnām), kas samazina to reakciju uz LH stimulāciju.

Itsenko-Kušinga slimība

Īsa informācija:

Ārsti:

Iespējamie slimības simptomi un pazīmes:

Slimības diagnoze:

Iespējamo simptomu fotoattēli:

Itsenko-Kušinga slimības apraksts:

Itsenko-Kušinga slimība ir slimība, kurai raksturīgi neiroendokrīni traucējumi, kas attīstās hipotalāma-hipofīzes sistēmas bojājumu, adrenokortikotropā hormona hipersekrēcijas un virsnieru garozas sekundāras hiperfunkcijas rezultātā..

Itsenko-Kušinga slimības patoģenēze:

Sākas hormonālo izmaiņu kaskāde organismā.

Viss sākas ar faktu, ka hipotalāmā nonāk noslēpumaini nervu impulsi, kuru dēļ tā šūnas ražo pārāk daudz vielu, kas aktivizē adrenokortikotropā hormona izdalīšanos hipofīzē..

Reaģējot uz tik spēcīgu stimulāciju, hipofīze izlaiž milzīgu daudzumu šī ļoti adrenokortikotropā hormona (AKTH) asinīs. Tas savukārt ietekmē virsnieru dziedzeri: liek tiem pārmērīgi ražot hormonus - kortikosteroīdus. Šeit sākas pilnīgs haoss, jo kortikosteroīdi ietekmē visus vielmaiņas procesus..

Parasti ar Itsenko-Kušinga slimību hipofīze ir palielināta (audzējs vai hipofīzes adenoma). Slimībai progresējot, virsnieru dziedzeri palielinās..

Itsenko-Kušinga slimības simptomi:

Slimības diagnosticēšana, kā likums, nav ļoti grūta, jo pacienta fiziskās apskates dati ir ārkārtīgi svarīgi. Vairāk nekā 90% pacientu vienā vai otrā pakāpē ir aptaukošanās, un īpaša uzmanība tiek pievērsta tauku sadalījumam - displastiskam (atbilstoši kušingoīdu tipam): uz vēdera, krūtīm, kakla, sejas (mēness formas seja ir tumši sarkana, dažreiz ar cianotisku nokrāsu). matronisms) un muguras (tā sauktais "klimaktiskais kupris"). Itsenko-Kušinga sindromu no citiem aptaukošanās veidiem atšķaida retāka, gandrīz caurspīdīga āda rokas aizmugurē.

Muskuļu atrofija - muskuļu masas apjoma samazināšanās, ko papildina muskuļu tonusa un muskuļu spēka samazināšanās, īpaši sēžas un augšstilba kaula ("slīpa sēžamvieta") - tipisks Itsenko-Kušinga sindroma simptoms. Ir arī vēdera priekšējās sienas muskuļu atrofija ("vardes vēders"), laika gaitā gar vēdera balto līniju parādās trūces izvirzījumi..

Pacienta āda kļūst plānāka, tai ir "marmora" izskats ar skaidru asinsvadu rakstu, nosliece uz sausumu, kas mijas ar reģionālās svīšanas, pārslu zonām.

Ļoti bieži uz ādas parādās strijas - purpursarkanas vai violetas krāsas stiepšanās svītras. Būtībā striae atrodas uz vēdera ādas, augšstilba iekšējās un ārējās daļas, piena dziedzeros, plecos, var būt no dažiem centimetriem līdz vairākiem milimetriem. Āda ir pārpilna ar dažādiem pūtītes tipa izsitumiem, kas izpaužas tauku dziedzeru iekaisuma, daudzu zemādas mikroplūdumu, asinsvadu "zvaigznīšu" rezultātā..

Dažos gadījumos ar Kušinga slimību un ārpusdzemdes AKTH sindromu var novērot hiperpigmentāciju - nevienmērīgu pigmenta sadalījumu, kas izpaužas kā tumši un gaišāki plankumi, kas atšķiras no galvenās ādas krāsas. Slimība, kas saistīta ar kaulu audu bojājumiem (novājēšanu), kas noved pie kaulu lūzumiem un deformācijas, - osteoporoze - ir viena no nopietnākajām komplikācijām, kas pavada Itsenko-Kušinga sindromu. Parasti osteoporoze attīstās lielākajai daļai pacientu. Kaulu lūzumi un deformācijas, ko papildina smagas sāpīgas sajūtas, galu galā noved pie skoliozes un kifoskoliozes.

Ar hiperkortizolismu bieži attīstās kardiomiopātija - slimību grupa, kurā galvenokārt cieš sirds muskuļi, kas izpaužas kā sirds muskuļa disfunkcija.

Kardiomiopātiju var izraisīt vairāki iemesli, no kuriem galvenie ir steroīdu kataboliskā ietekme uz miokardu - sirds muskuļi, elektrolītu nobīdes un arteriālā hipertensija. Kardiomiopātijas izpausmes ir sirds ritma traucējumi un sirds mazspēja. Pēdējais vairumā gadījumu var izraisīt pacienta nāvi..

Nervu sistēma var piedzīvot pārmērīgu slodzi, to raksturo nestabils darbs: pacienta stāvoklis var atšķirties no letarģijas un depresijas līdz eiforijai un steroīdu psihozēm. Bieži pacienti neizsaka nekādas sūdzības par viņu stāvokli, lai gan tas var būt bīstams dzīvībai.

Nelielai daļai pacientu - 10-20% - var būt steroīds cukura diabēts. Slimība var rasties dažādu faktoru ietekmē, kas nav saistīti ar aizkuņģa dziedzera bojājumiem, to raksturo ilgstoša normālas insulīna koncentrācijas saglabāšana asinīs. Šāda diabēta gaita ir diezgan viegla, to labi kompensē individuālās diētas terapijas un antihiperglikēmisko zāļu iecelšanas fona apstākļos..

Pārmērīga virsnieru androgēnu ražošana izraisa hirsutisma attīstību - lieko ķermeņa apmatojumu sievietēm pēc vīriešu modeļa. Pārsvarā vairumā gadījumu rodas menstruāciju traucējumi, rodas amenoreja - menstruāciju neesamība sievietei 6 mēnešus vai ilgāk.

Itsenko-Kušinga slimības diagnoze:

Kā parādīti skrīninga testi:

  • Brīvā kortizola ikdienas izdalīšanās ar urīnu noteikšana.
  • Neliels deksametazona tests (pakāpeniska kortizola līmeņa noteikšana asins serumā pirms un pēc deksametazona, glikokortikosteroīdu, kam ir spēcīga pretiekaisuma un pretalerģiska iedarbība). Parasti pēc deksametazona iecelšanas kortizola līmenis ir vairāk nekā uz pusi samazināts. Ar jebkāda veida hiperkortizolismu kortizola līmenis vai nu paliks nemainīgs, vai arī paaugstināsies..
  • Liels deksametazona tests (diferenciāldiagnozei starp Itsenko-Kušinga sindroma patoģenētiskajiem variantiem un virsnieru kortikosteromu - audzēju, kas rada pārmērīgu glikokortikosteroīdu daudzumu). Lielu un mazu deksametazona paraugu protokoli atšķiras tikai ar zāļu devu.
  • MRI hipofīzes adenomas noteikšanai.
  • Virsnieru dziedzeru CT vai MRI.
  • Mugurkaula rentgens ļauj diagnosticēt Kušinga sindroma komplikācijas, lai identificētu mugurkaula saspiešanas lūzumus.
  • Bioķīmiskais pētījums elektrolītu traucējumu un steroīdā cukura diabēta diagnostikai.

Itsenko-Kušinga slimības ārstēšana:

Jaunu diagnostikas metožu izstrāde un ieviešana, kā arī jaunas hipofīzes un virsnieru dziedzeru attēlveidošanas metodes (ultraskaņa, aprēķinātā, magnētiskās rezonanses attēlveidošana) šobrīd ļauj noteikt precīzu audzēja lokalizāciju, tā lielumu, attiecības ar apkārtējiem audiem, augšanas virzienu un izvēlēties optimālo ārstēšanas metodi. katrā gadījumā. Terapiju Itsenko-Kušinga slimībai ieteicams veikt specializētā endokrinoloģiskajā slimnīcā.

Selektīva transsfenoidālā adenomektomija joprojām ir optimālākā ārstēšana Itsenko-Kušinga slimībai šodien. Norāde uz neiroķirurģisko operāciju ir skaidri lokalizēta hipofīzes adenoma (saskaņā ar skaitļotās vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanas datiem). Kontrindikācija ir ārkārtīgi smaga Itsenko-Kušinga slimības forma vai smagu somatisko slimību klātbūtne pacientam. Ar skaidri lokalizētu hipofīzes audzēju, neatkarīgi no tā lieluma, transfenoidālā adenomektomija vairumam pacientu dod pozitīvus rezultātus, neprasa ilgstošu aizstājterapiju un nodrošina relatīvi ātru hipotalāma un hipofīzes attiecību atjaunošanos. Pēc adenomektomijas slimības remisija notiek 70-80% gadījumu, recidīvs var notikt 12-20%.

Pēdējos gados ir izmantota virsnieru dziedzeru iznīcināšanas metode, kas ietver virsnieru dziedzera hiperplastiskās vielas iznīcināšanu, ieviešot sklerozējošas vielas ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē (selektīvā flebogrāfija, retāk - perkutāni). Kā sklerozējošs līdzeklis parasti izmanto 96% etanola šķīduma un 76% urografīna šķīduma maisījumu proporcijā 3: 1. Injicētā šķidruma daudzumu nosaka virsnieru hiperplāzijas pakāpe un tā tilpums. Parasti virsnieru iznīcināšanu neizmanto atsevišķi (parasti kombinācijā ar staru terapiju vai adenomektomiju).

Tā kā nav datu, kas apstiprinātu hipofīzes adenomas klātbūtni, tiek uzskatīts par piemērotu veikt protonu terapiju hipofīzes dziedzeros, kas bieži tiek kombinēts ar vienpusēju adrenalektomiju..

Narkotiku terapija Itsenko-Kušinga slimībai sastāv no zālēm, kas nomāc AKTH sekrēciju (centrālā darbība - dopamīnerģiskas vielas, antiserotonīna GABA-ergiskās zāles) un steroīdu hormonu biosintēzes blokatorus virsnieru dziedzeros. Pēdējie ir sadalīti aģentos, kas bloķē kortikosteroīdu biosintēzi un izraisa kortikālo šūnu iznīcināšanu (orto-para-difenildihloretāna atvasinājumi) un kas bloķē tikai steroīdu hormonu (aminoglutetimīda atvasinājumi) sintēzi..

Jāatzīmē, ka steroīdoģenēzes inhibitorus izraksta tūlīt pēc Itsenko-Kušinga slimības diagnozes apstiprināšanas (gan pirms operācijas, gan pēc protonu terapijas vai operācijas)..

Pamatslimības ārstēšanas fona apstākļos ir nepieciešama simptomātiska terapija:

  • antihipertensīvie līdzekļi (AKE inhibitori, spironolaktons);
  • kālija preparāti;
  • hipoglikēmiskie līdzekļi (ja nepieciešams);
  • zāles osteoporozes ārstēšanai (zāles, kas samazina kaulu rezorbciju - kalcitonīni) un bifosfonātiem (etidronāta-ksidifona, pamidronāta, klodronāta); aktīvās D vitamīna formas; zāles, kas stimulē kaulu veidošanos, anaboliskie steroīdi;
  • antidepresanti, nomierinoši līdzekļi (ja nepieciešams);
  • vitamīnu terapija.

Divpusējas adrenalektomijas veikšana (kas pēdējos gados tiek izmantota retāk, bet absolūtā norāde uz tās ieviešanu ir smaga slimības gaita un nespēja kompensēt stāvokli ar citām pieejamām metodēm) noved pie hroniskas virsnieru mazspējas attīstības pacientam, kam nepieciešama mūža aizstājterapija ar gliko- un mineralokortikoīdiem. Pacientiem nepieciešama dinamiska endokrinologa novērošana, viņiem ieteicams izvairīties no smagas fiziskas slodzes, strādāt nakts maiņā.

Divpusēju adrenalektomiju var sarežģīt (10-50%) Nelsona sindroms - primāras hroniskas virsnieru mazspējas (pēc ķirurģiskas ārstēšanas vai ilgstošas ​​chloditāna lietošanas) kombinācija ar progresējošu hipofīzes kortikotropinomu. Nelsona sindromu raksturo visas primārā hipokortikāta pazīmes augsta ACTH sekrēcijas fona apstākļos. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana apstiprina strauji augošas hipofīzes makroadenomas klātbūtni. Izvēles metodes ir hipofīzes transsfenoidālā adenomektomija vai protonu terapija. Aizstājterapijai ieteicams deksametazonu izrakstīt mazās devās (0,125-0,25 mg) kombinācijā ar prednizolonu vai kortizonu. Visos gadījumos ir nepieciešams lietot spēcīgo mineralokortikoīdu medikamentu 9-alfa-fluorokortizolu. Jāatzīmē, ka klīniskajā praksē ir gadījumi, kad pacientam ir individuāla uzņēmība pret konkrētām zālēm, ko lieto aizstājterapijā. Diemžēl aptieku tīklā ne vienmēr ir iespējams atrast zāles, kas piemērotas konkrētam pacientam un ar kuru lietošanu tiek panākta vislabākā virsnieru mazspējas gan klīniskā, gan metaboliskā kompensācija, jo ne visas šīs grupas zāles ir reģistrētas Ukrainā..

Virsnieru dziedzera audzēja klātbūtnē tiek veikta skartā dziedzera ķirurģiska noņemšana, kam seko pagaidu aizstājterapija. Ļaundabīgā audzējā, ja netiek konstatētas metastāzes vai tiek konstatētas atsevišķas metastāzes, virsnieru dziedzeris tiek noņemts, pēc tam ilgstoši tiek ievadīts hloditāns (ja nepieciešams, kombinācijā ar glikokortikoīdiem). Pēc operācijas visiem pacientiem nepieciešama ilgstoša endokrinologa, kardiologa, neirologa, ginekologa novērošana..

Itsenko-Kušinga sindroms

Medicīnas ekspertu raksti

Atšķiriet Itsenko-Kušinga slimību, kurai ir hipotalāma-hipofīzes izcelsme, un pašu Itsenko-Kušinga sindromu, slimību, kas saistīta ar primārajiem virsnieru dziedzeru bojājumiem. Šajā rakstā aplūkota tikai Itsenko-Kušinga slimības smadzeņu forma.

ICD-10 kods

Itsenko-Kušinga sindroma cēloņi

Papildus AKTH izdalošajiem hipofīzes audzējiem (parasti bazofilās adenomas) slimība reti attīstās hipotalāma-hipofīzes reģiona neiroinfektīvo vai pēctraumatisko bojājumu rezultātā. Hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass institucionālās disfunkcijas dekompensācija hroniska stresa, hormonālo izmaiņu, intoksikācijas, infekcijas slimību ietekmē tiek atklāta diezgan bieži..

Itsenko-Kušinga sindroma patoģenēze

Klīnisko ainu nosaka AKTH un kortizola satura palielināšanās asins plazmā. Virsnieru garozas hipertrofijai ir sekundārs, centrāli noteikts raksturs. ACTH pārprodukciju var noteikt gan ar hipotalāma dominējošo patoloģiju (pārmērīga kortikotropīnu atbrīvojošā faktora ražošana), gan ar hipofīzes primāro bojājumu (ACTH izdalošās hipofīzes adenomas). Tiek uzskatīts, ka ACTH sekrēcijas hipofīzes adenomu ģenēzē izšķirošo lomu spēlē iepriekšējā ilgtermiņa stimulācija ar pārproducētu kortikotropīnu atbrīvojošu faktoru.

Itsenko-Kušinga sindroma simptomi

Tauki selektīvi lokalizējas uz sejas (mēness sejas), krūtīm, vēdera, kakla, virs VII kakla skriemeļa ("klimaktiskā kupris") kombinācijā ar samērā plānām ekstremitātēm. Seja ir purpursarkana, āda ir sausa, pārslaina, daudz pūtītes. Raksturo plašas distrofiskas stiepšanās svītras, kā likums, violeti zilgana krāsa vēdera, augšstilbu, plecu, piena dziedzeru ādā. Klīniskajā attēlā - arteriāla hipertensija, cukura diabēts, hirsutisms kombinācijā ar matu retināšanu uz galvas, osteoporozes un kompresijas lūzumi, muskuļu vājums, kapilāru trauslums, slikta brūču sadzīšana, samazināta izturība pret infekcijām.

Psihopatoloģiskiem traucējumiem ir atšķirīgs raksturs - sākot no hipersomijas līdz bezmiegam, no eiforijas līdz depresijai, dažreiz notiek patiesas psihozes. Notiek morfoloģisko un funkcionālo seksuālo īpašību izmaiņas. Sievietēm papildus hirsutismam tiek atzīmēta balss rupjība, amenoreja vai oligomenoreja, samazināta dzimumtieksme, vīrišķība. Vīriešiem dažreiz tiek novērotas feminizācijas parādības, ginekomastija, sēklinieku hipotrofija, samazināta dzimumtieksme un spermatoģenēze. Bieži vien pacientu āda kļūst tumšāka apgabalos, kur rodas spiediens, ap sprauslām un rētu veidošanās vietās.

Kas jāpārbauda?

Kā pārbaudīt?

Kādi testi ir nepieciešami?

Itsenko-Kušinga sindroma diferenciāldiagnoze

Hiperadrenokorticisma pazīmju klātbūtnē ir jāizslēdz virsnieru dziedzeru primārā patoloģija, t.i., Itsenko-Kušinga sindroms. Šim nolūkam tiek noteikts AKTH un kortizola līmenis asinīs un tiek veikts deksametazona tests. Deksametazona testa pamatā ir endogēnas ACTH ražošanas nomākšana saskaņā ar atgriezeniskās saites principu. Itsenko-Kušinga slimības gadījumā 2 mg deksametazona lieto iekšķīgi ik pēc 6 stundām 2 dienas, savukārt 17-OCS izdalīšanās ar urīnu samazinās vairāk nekā par 50%; Kušinga sindromā 17-OCS izdalīšanās ar urīnu nemainās.

Nepieciešams izslēgt gadījumus ar ārpusdzemdes AKTH veidošanos sīkšūnu plaušu vēzī, karcinoīdu audzējos, aizkuņģa dziedzera saliņu audzējos. Ar ārpusdzemdes audzējiem sindroma gaita ir ļaundabīgāka, būtiski nepalielinās ķermeņa svars, hipokaliēmija iegūst vadošo lomu klīniskajā attēlā; deksametazona tests parasti ir negatīvs. Vīriešiem biežāk sastopami AKTH vai kortikotropīnu atbrīvojošus faktorus izdaloši ārpusdzemdes audzēji.

Nelsona sindroms

Klīniskās izpausmes ir līdzīgas Itsenko-Kušinga slimībai. Pēc divpusējas virsnieru hiperplāzijas adrenalektomijas tika konstatēta hipofīzes AKTH sekretējošu audzēju parādīšanās. Palielināta kortikotropīnu atbrīvojošā faktora ražošana pēc adrenalektomijas un paaugstināta adrenokortikotropā aktivitāte plazmā nākotnē var veicināt AKTH sekrēcijas hipofīzes audzēju attīstību..

Madelunga slimība

Galvenā slimības izpausme ir izteikta vietēja tauku nogulsnēšanās kaklā. Tauku spilventiņš ap kaklu piešķir pacientam tik specifisku izskatu, ka diferenciāldiagnoze parasti nav nepieciešama. Patoģenēze un etioloģija nav pilnībā izprotama. Pieder pie aptaukošanās smadzeņu formas.

Ārstēšana: dažreiz tiek izmantota tauku audu ķirurģiska noņemšana.

Barakera-Simona slimība (progresējoša lipodistrofija)

Tikai sievietes saslimst, parasti pēc pubertātes sasniegšanas. Slimība izpaužas ar nevienmērīgu tauku sadalījumu ar tauku slāņa izzušanu ķermeņa augšdaļā un pārmērīgu tauku nogulsnēšanos ķermeņa apakšējā pusē. Tauku nogulsnēšanās tiek novērota galvenokārt uz augšstilbiem sava veida "bridžu" veidā. Ķermeņa augšdaļas un sejas svara zudums ir ļoti izteikts. Biežāk tiek novērotas simetriskas slimības formas, tomēr var rasties arī asimetriskas formas ar pārsvaru nevienmērīgā tauku sadalījumā vienā ķermeņa pusē. Vietēja atrofiska lipodistrofijas forma parasti tiek novērota diabēta slimniekiem insulīna injekcijas vietā. Ir ziņojumi par sejas divpusējas vai vienpusējas atrofijas pievienošanos lipodistrofijai ar ne tikai zemādas tauku slāņa, bet arī muskuļu atrofiju.

Īpaša nozīme ir iedzimtiem faktoriem un garīgām traumām..

Publikācijas Par Virsnieru Dziedzeri

Gļotādas kakla sadedzināšanas risks un tā ārstēšana

Kakla (balsenes) apdegums ir termisks ievainojums vielu destruktīvas iedarbības dēļ. Pēc tam, kad viņi nokļūst rīkles epitēlijā, rodas muskuļu un saišu virspusēju, dažreiz dziļu audu bojājumi..

Vairogdziedzeris un grūtniecība

Dzīves iezīmes pēc vairogdziedzera noņemšanasMūsdienu medicīnas un farmācijas līmenis nodrošina pārtikušu dzīvi pēc tik nopietnas operācijas kā vairogdziedzera noņemšana.