Kordarons un vairogdziedzeris

Cordaron ir zāles, ko kardioloģijā lieto noteikta veida aritmiju (sirds ritma traucējumu) ārstēšanā. Diemžēl vairogdziedzera problēmas var parādīties drīz pēc kordarona izrakstīšanas. Šajā gadījumā dzimst daudzi mīti, par kuriem es vēlos jums pastāstīt..

Bet vispirms es gribu īsi pastāstīt par šo zāļu farmakoloģisko darbību. Amiodarons, kordarona aktīvā sastāvdaļa, ir jodēta zāle. Tas satur 37,5% joda, tas ir, viena tablete satur 75 mg joda. Kamēr ikdienas nepieciešamība pēc joda veselīgam cilvēkam ir 150-200 mkg. Tādējādi viena tablete satur 500 joda dienas devas. Bet, par laimi, tas nav pilnībā absorbēts, lai gan no vienas kordarona tabletes izdalās apmēram 7,5 mg neorganiskā joda, kas atbilst 50 dienas devām.

Un, ja pacients saņem lielu zāļu devu (1200 mg dienā), tad šajā gadījumā viņš saņem gandrīz gada joda ātrumu (300 dienas devas). Tas ir augsts joda saturs, kas nosaka lielu skaitu blakusparādību, ieskaitot vairogdziedzera patoloģiju. Zāļu un tā metabolītu raksturīga iezīme ir ilgs pusperiods (31–160 dienas). Lai ķermenis būtu piesātināts ar zālēm un pilnībā atklātu tā antiaritmisko iedarbību, ir nepieciešama kopējā deva 10-15 grami.

Cordaron un blakusparādības

Ilgstoši ārstējot Cordaron, var novērot dažādas nevēlamas blakusparādības. Saskaņā ar L. Harisa kordarona teikto visbiežāk novērotās blakusparādības ir:

  • ādas bojājumi (6,8%)
  • kuņģa-zarnu trakta traucējumi (5,2%)
  • bradikardija (1,1%)
  • hipotireoze (1,0%)
  • plaušu infiltrāti (0,9%)
  • tireotoksikoze (0,7%)

Saskaņā ar citu pētījumu rezultātiem vairogdziedzera slimības ir līdz 18% gadījumu ar kordarona izrakstīšanu. Šo statistisko datu izkliedi izskaidro fakts, ka tika izmantoti dažādi vairogdziedzera funkcijas diagnosticēšanas un uzraudzības algoritmi..

Mīti par kordaronu

Sakarā ar to, ka kordarons satur lielu daudzumu joda, sāka dzimt mīti, kas pārliecina pacientus un ārstus atteikties no kordarona lietošanas. Es iepazīstinu jūs ar šādiem mītiem par šo narkotiku:

  • Lietojot amiodaronu, ļoti bieži attīstās vairogdziedzera disfunkcija.
  • Jebkura vairogdziedzera patoloģija ir kontrindikācija amiodarona iecelšanai.
  • Lai attīstītos jebkura vairogdziedzera patoloģija, vienlaikus lietojot amiodaronu, tā nekavējoties jāatceļ.

Lai gan visus punktus var uzskatīt par mītiem, tas ir, kļūdainu viedokli, tomēr pirms un pēc iecelšanas ir nepieciešama rūpīga vairogdziedzera pārbaude..

Vairogdziedzera izmeklēšanas algoritms pirms kordarona izrakstīšanas

Pirmkārt, tiek apkopota rūpīga vēsture: sūdzības, norādes par iepriekš identificētām vairogdziedzera slimībām. Tad tiek veikta pārbaude, lai izslēgtu acīmredzamas dziedzera patoloģijas pazīmes, kas ietver gan vispārēju pārbaudi, gan pašas dziedzera zondēšanu. Ja vairogdziedzera palielināšanās nav taustāma un nav mezglu, papildu pārbaude nav nepieciešama. Ja mezgli vai goiter ir taustāmi, tad tiek noteikta vairogdziedzera ultraskaņa. Ja ultraskaņā tiek konstatēti mezgli, pārbaude turpinās, tāpat kā ar mezglu goiteru. Pēc tam obligāti tiek piešķirta un veikta asins savākšana TSH analīzei.

Turpmāko darbību algoritms ir atkarīgs no TSH rādītājiem:

  1. Ja TSH ir 0,4–4,0 μIU / ml, papildu pārbaude nav nepieciešama.
  2. Ja TSH ir lielāks par 4,0 μIU / ml, nepieciešama papildu pārbaude (sT4 un antivielas pret TPO).
  3. Ja TSH ir mazāks par 0,4 μMu / ml, nepieciešama papildu pārbaude (sT3, sT4, antivielas pret TSH, vairogdziedzera ultraskaņa, scintigrāfija)

Vairogdziedzera pārbaudes algoritms pēc kordarona iecelšanas

Ja, lietojot kordaronu, nav problēmu ar vairogdziedzeri, tas nenozīmē, ka jums ir jāaizmirst par nevēlamām blakusparādībām. Ir obligāti jāveic regulāra vairogdziedzera pārbaude. Ik pēc 6 mēnešiem tiek kontrolēti TTG un svT4.

  1. Ja rādītāji ir normāli, tad nākamais pārbaudījums pēc 6 mēnešiem.
  2. Ja TSH ir paaugstināts un svT4 ir normāls (subklīniska hipotireoze), tad nākamā pārbaude pēc 3 mēnešiem.
  3. Ja TSH ir palielināts un svT4 ir samazināts (acīmredzama hipotireoze), tad tiek noteikti tiroksīna preparāti.
  4. Ja TSH ir samazināts un svT4 ir normāls vai palielināts (tirotoksikoze), tad tiek veikta papildu pārbaude (svT3, antivielas pret rec. TSH, vairogdziedzera ultraskaņa) un ārstēšana.

Ar kordaronu saistīta hipotireoze

Ar Cordarone saistītā hipotireoze neizraisa Cordaron antiaritmisko efektu. Biežāk tas attīstās sievietēm un vecāka gadagājuma cilvēkiem proporcijā 1: 1,5. Kāpēc attīstās šī hipotireoze? Parasti liels joda daudzums, kas ir zāļu tabletes daļa, provocē jau esoša autoimūna tireoidīta rašanos vai progresēšanu. Bet tas var arī provocēt pārejošas (pārejošas) hipotireozes attīstību, ko izraisa Volfa-Čaikova efekts, vai subakūtu tireoidītu.

Šīs slimības ārstēšanai ir 2 iespējas notikumu attīstībai:

  1. Atcelt kordaronu. Pēc dažiem mēnešiem zaudētā vairogdziedzera funkcija tiek atjaunota.
  2. Izraksta tiroksīna preparātus. Tiek uzskatīts, ka mērķa TSH ir 2,0–4,0 μIU / ml. Ar subklīnisku hipotireozi jautājums par tiroksīna iecelšanu tiek izlemts individuāli.

Ar kordaronu saistīta tirotoksikoze (CIT)

Ar kordaronu saistīta tirotoksikoze vīriešiem notiek biežāk (3: 1). Diemžēl šī slimība noved pie zāļu antiaritmiskās iedarbības zaudēšanas. Starp kordarona lietošanas sākumu un šāda veida tireotoksikozi var paiet ilgs laiks (līdz 3 gadiem). Attīstības biežums ir atkarīgs no zāļu devas, jo lielāks tas ir, jo lielāks risks saslimt ar kordaronu saistītas tirotoksikozes gadījumā.

Turklāt ar kordaronu saistīta tirotoksikoze var attīstīties vairākus mēnešus pēc kordarona lietošanas pārtraukšanas. Šīs slimības iezīme ir tā, ka vecāka gadagājuma cilvēkiem tā attīstās biežāk, un tipiski tireotoksikozes simptomi var būt viegli vai vispār nav..

Kāpēc tirotoksikoze attīstās, ārstējot amiodaronu? Attīstības patoģenēze var būt atšķirīga. Ir 2 ar kordaronu saistītas tirotoksikozes veidi, kas atšķiras pēc ārstēšanas principiem:

  1. I komplekts - imunogēna tireotoksikoze (tirotoksikoze, Greivsa slimība, Greivsa slimība). Tas ir jods, kas provocē šīs slimības attīstību, un ārstēšana sastāv no tirostatisko zāļu (merkazolila, propicila) iecelšanas. Palielināta izotopu uzņemšana scintigrāfijas laikā, kā arī antivielu palielināšanās pret TSH receptoriem runā par labu imunogēnai tirotoksikozei..
  2. II komplekts - “noplūdes tirotoksikoze”, ir biežāk sastopams nekā I komplekts. Tas attīstās kordarona toksiskās darbības rezultātā, vairogdziedzera folikulu iznīcināšanas un aktīvo hormonu izdalīšanās rezultātā asinīs. Šajā gadījumā ir nepieciešama prednizolona iecelšana, taču tas var pāriet pats bez ārstēšanas, ar rezultātu eitireoze vai hipotireoze.

Kordarons, kā likums, tiek atcelts, jo tam nav antiaritmiskas aktivitātes, izņemot gadījumus, kad kordarons tiek nozīmēts veselības apsvērumu dēļ. Ja kordarons netiek atcelts, ieteicams veikt operāciju vairogdziedzera noņemšanai. Radioaktīvā joda terapija (RIT) šajā gadījumā ir neefektīva, jo ķermenis satur ļoti lielu daudzumu joda un vairogdziedzeris vienkārši neuztvers radioaktīvo jodu.

Rezultāts

Tādējādi Cordaron ir ļoti efektīvs antiaritmisks līdzeklis. Vēl svarīgāk ir pareizas pacienta ārstēšanas taktikas izvēle sākotnējās vairogdziedzera patoloģijas klātbūtnē vai blakusparādību attīstībā, kas ļaus izvairīties no "bailēm" izrakstīt zāles un to nepamatoti atcelt..

Amiodarona izraisīta tirotoksikoze: pieejas diagnostikai un ārstēšanai

Amiodarons ir ļoti efektīva zāles dažāda veida aritmiju ārstēšanai. Zāles ir ļoti lipofīlas, tādēļ tās lielos daudzumos uzkrājas dažādos audos. Šajā sakarā tā lietošana var izraisīt vairākas blakusparādības, tostarp vairogdziedzera darbības traucējumus..
Rakstā aplūkota etiopatoģenēze, klīniskās pazīmes, mūsdienīgas metodes amiodarona izraisītas tirotoksikozes (AIT) diagnosticēšanai, ārstēšanas taktika AIT veida dēļ.

Amiodarons ir ļoti efektīva zāles dažāda veida aritmiju ārstēšanai. Zāles ir ļoti lipofīlas, tādēļ tās lielos daudzumos uzkrājas dažādos audos. Šajā sakarā tā lietošana var izraisīt vairākas blakusparādības, tostarp vairogdziedzera darbības traucējumus..
Rakstā aplūkota etiopatoģenēze, klīniskās pazīmes, mūsdienīgas metodes amiodarona izraisītas tirotoksikozes (AIT) diagnosticēšanai, ārstēšanas taktika AIT veida dēļ.

Amiodarons ir III klases antiaritmisks līdzeklis, ko plaši izmanto sirds praksē [1]. Zāles ir farmakoloģiskas īpašības, kas raksturīgas visām četrām antiaritmisko zāļu grupām. Tas ir saistīts ar tā efektivitāti pacientiem ar kambara un supraventrikulārā sirds ritma traucējumiem, kuri nereaģēja uz terapiju ar citām zālēm [2, 3].

Tomēr daudziem pacientiem amiodarons ietekmē vairogdziedzera (TG) darbību [4]. No zāles izdalītais jods noved pie šī ķīmiskā elementa pārpalikuma organismā. Mijiedarbība ar vairogdziedzera hormonu receptoriem, trijodtironīna (T3) ietekmes uz kardiomiocītiem samazināšanās un citotoksiska iedarbība nosaka arī amiodarona ietekmi uz vairogdziedzeri [5–7]. Jāatzīmē, ka amiodaronam un tā metabolītiem raksturīga iezīme ir ilgs pusperiods..

Vairogdziedzera disfunkcija, kas dažiem pacientiem attīstās, lietojot amiodaronu, kļūst par nopietnu klīnisku problēmu - atteikšanās lietot šo narkotiku, īpaši, ja tā tiek nozīmēta veselības apsvērumu dēļ..

Šajā publikācijā ir apkopoti jaunāko pētījumu dati par amiodarona izraisītās tirotoksikozes (AIT) attīstības prediktoru un pazīmju noteikšanu, par tās diagnostiku un ārstēšanu..

Etioloģija un patoģenēze

Amiodarons ir taukos šķīstošs benzofurāna atvasinājums. Tas satur 37% joda (75 mg joda 200 mg tabletē), kas pēc struktūras ir līdzīgs vairogdziedzera hormoniem, bet trūkst to īpašību [8, 9]. Metabolizējot no 200 mg zāļu, izdalās aptuveni 6–9 mg neorganiskā joda. Tas ir 50-100 reizes lielāks par ikdienas prasību. Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas ieteikumiem tas ir 150-200 mkg. Ievērojama zāļu daļa saistās ar olbaltumvielām un lipīdiem.

Amiodarons ir ļoti lipofīls un ar lielu izplatīšanās tilpumu (60 l), kā rezultātā tas uzkrājas daudzos audos (īpaši taukaudos) un tam ir ilgstoša antiaritmiska iedarbība. Amiodarona biopieejamība pēc perorālas lietošanas ir 30-80%.

Ilgstoši lietojot perorāli amiodaronu, izveidojot audu depo, zāļu un tā aktīvā metabolīta disetilamiodarona (DEA) pussabrukšanas periods var sasniegt vairāk nekā 100 dienas (amiodarons, DEA - attiecīgi 52 ± 23,7 un 61,2 ± 31,2 dienas) [8 ]. Kopumā amiodarona pusperiods ir pakļauts ievērojamām atsevišķu personu svārstībām.

Pēc amiodarona lietošanas pārtraukšanas tā izvadīšana no organisma turpinās vairākus mēnešus. Tā kā zāles lēnām uzkrājas audos un tikpat lēnām izdalās no tiem, joda koncentrācija normalizējas tikai sešus līdz deviņus mēnešus pēc tā izņemšanas.

Ilgs pusperiods palielina zāļu komplikāciju risku, īpaši amiodarona izraisītu tiropātiju. DEA / amiodarona attiecības pieaugums plazmā tiek novērots, attīstoties tirotoksikozei, tās hipotireozes samazināšanās, kas pierāda DEA dominējošo lomu AIT. Tas var prognozēt vairogdziedzera disfunkciju [10].

Svarīga loma normāli funkcionējošas vairogdziedzera reakcijā uz pārmērīgu joda daudzumu ir Vilka-Čaikova pārejošais efekts. Šī mehānisma dēļ jodīdu organizācija, tiroksīna (T4) un T3 veidošanās uz tiroglobulīna (TG) molekulas ir bloķēta. Tā rezultātā divu līdz trīs nedēļu laikā vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) koncentrācija nedaudz palielinās un T4 līmenis samazinās. Turpmāk, pateicoties vairogdziedzera "aizbēgšanai" no šīs parādības, acīmredzot joda nesēja proteīna - nātrija joda simulatora ekspresijas samazināšanās dēļ, jodīdu koncentrācija orgānā samazinās, blokāde tiek izvadīta un vairogdziedzera hormonu sintēze tiek normalizēta [11]..

Vairogdziedzera patoloģijā tiek traucēti fizioloģiskās pašregulācijas procesi, kas, iespējams, noved pie Vilka - Čaikova efekta zaudēšanas..

Ilgstoši lietojot amiodaronu, "hipotalāma - hipofīzes - vairogdziedzera" sistēmas darbība mainās, izmantojot vairākus mehānismus [12, 13], ko izraisa gan jods, gan zāļu specifiskās īpašības (1. tabula) [8]..

Amiodarons nomāc 1. tipa 5'-dejodināzes aktivitāti perifēros audos, samazina T4 pārveidošanos par T3, kas noved pie brīvā T3 līmeņa pazemināšanās serumā un brīvā T4 līmeņa paaugstināšanās (eitireoīdās hipertiroksinēmijas) [14]. Euthyroid hyperthyroxinemia rodas apmēram trešdaļai pacientu, kuri saņem amiodaronu. Šīs izmaiņas, atšķirībā no AIT, nav jāpielāgo. Jāatgādina, ka AIT diagnozei nevajadzētu balstīties tikai uz paaugstinātu brīvo T4 vērtību noteikšanu. Amiodarona lietošana bieži izraisa izmaiņas TSH koncentrācijā serumā. Nomācot 2. tipa 5'-dejodināzes aktivitāti, T3 veidošanās hipofīzē samazinās, ko papildina klīniski nenozīmīgs TSH līmeņa pieaugums..

Šūnu līmenī amiodarons, pateicoties strukturālajai līdzībai ar T3, darbojas kā vairogdziedzera hormonu antagonists. Aktīvākais amiodarona DEA metabolīts ir kā konkurējošs T3 piesaistes inhibitors alfa-1-T3 receptoriem un kā nekonkurētspējīgs beta-1-T3 receptoru inhibitors. Ir zināms, ka alfa-1-T3 receptori galvenokārt atrodas sirds un skeleta muskuļos, beta-1-T3 receptori - aknās, nierēs un smadzenēs. T3 piegādes samazināšanās kardiomiocītiem ir izteikta antiaritmiska iedarbība sakarā ar izmaiņām jonu kanālu un citu funkcionālo olbaltumvielu gēnu ekspresijā [7, 15, 16].

Ilgstoša amiodarona lietošana izraisa ievērojamu beta-adrenerģisko receptoru blīvuma samazināšanos un sirdsdarbības ātruma samazināšanos. Tajā pašā laikā alfa-adrenerģisko receptoru blīvums un T3 saturs serumā nemainās..

Amiodaronam ir arī tieša ietekme uz jonu kanāliem - tas inhibē Na-K-ATPāzi. Zāles bloķē vairākas jonu strāvas uz kardiomiocītu membrānas, jo īpaši K jonu izdalīšanos repolarizācijas fāzēs, kā arī Na un Ca jonu iekļūšanu [15, 16]..

Papildus iepriekš aprakstītajām sekām amiodaronam un DEA ir citotoksiska iedarbība uz vairogdziedzeri. Par to liecina vairogdziedzera audu normālas arhitektonikas traucējumi, nekroze un apoptoze, ieslēgumu klātbūtne, lipofuscīna nogulsnēšanās un endoplazmas retikuluma paplašināšanās [17]..

Antioksidantu sistēmu aktivitātes samazināšanās, kas, iespējams, ir gēnu mutāciju sekas, izraisa oksidatīvā stresa, šūnu nekrozes / apoptozes palielināšanos un masīvu intersticiālu iekaisuma reakciju. Joda izraisīta citotoksicitāte tiek uzskatīta par vienu no 2. tipa AIT attīstības mehānismiem. Personām ar ģenētisku noslieci uz autoimūno slimību attīstību, piemēram, Hašimoto tireoidītu, Greivsa slimību, oksidatīvais stress veicina autoimūna iekaisuma izpausmi (1. tipa AIT).

Vairogdziedzera disfunkcija terapijas laikā ar amiodaronu tiek novērota 15–20% pacientu. Tika konstatēts, ka pusei pacientu, kuriem attīstījās amiodarona izraisīta tiropātija, sākotnēji bija subklīniska tireotoksikoze vai hipotireoze, kas ir traucējumu prognozētāja [18]. Tādēļ, ja pacientam tiek diagnosticēta subklīniska tireotoksikoze difūzās toksiskās goitas vai toksiskās mezglains / daudznozaru goitera dēļ, pirms antiaritmiskās terapijas uzsākšanas (amiodarona izrakstīšana) ieteicams veikt radikālu ārstēšanu (radiojoda terapija (RIT) vai operācija)..

Klasifikācija un diagnostika

Tirotoksikoze, lietojot amiodaronu, visbiežāk rodas pacientiem, kuri dzīvo joda deficīta reģionos, savukārt hipotireoze ir joda nodrošinātajos. Pētījumos, kas veikti apgabalos ar mēreni zemu (Toskānas rietumu daļa, Itālija) un normālu joda uzņemšanu (Masačūsetsa, ASV), AIT izplatība bija attiecīgi aptuveni 10 un 2%, amiodarona izraisīta hipotireoze (AIH) - attiecīgi 5 un 22%. Tajā pašā laikā pacientu aptauja Nīderlandē apgabalos ar pietiekamu joda daudzumu parādīja, ka tirotoksikozes izplatība amiodarona uzņemšanas dēļ bija divreiz augstāka nekā hipotireoze. Saskaņā ar statistiku AIH ir atrodams 6% pacientu, AIT - 0,003-15,0% [19].

Tirotoksikoze var attīstīties pirmajos ārstēšanas mēnešos, pēc vairāku gadu terapijas, kā arī vairākus mēnešus pēc tās atcelšanas. Starp amiodarona sākumu un tirotoksikozes attīstību var paiet trīs gadi..

Atkarībā no patoģenēzes mehānisma pastāv [20, 21]:

  • 1. tipa AIT - biežāk attīstās indivīdiem ar sākotnēju vairogdziedzera patoloģiju, ieskaitot mezglainu goiteru, funkcionālo autonomiju vai difūzās toksiskās strutas subklīnisko variantu. No zāles izdalītais jods izraisa vairogdziedzera hormonu sintēzes palielināšanos dziedzera autonomajās zonās vai izraisa esošo autoimūno procesu;
  • AIT 2 tips - parasti attīstās pacientiem bez iepriekšējas vai vienlaicīgas vairogdziedzera slimības. Patoloģiju izraisa destruktīvi procesi vairogdziedzerī amiodarona, kā arī joda (zāļu tiroidīta forma) un iepriekš sintezēto hormonu izdalīšanās dēļ sistēmiskajā cirkulācijā [22];
  • jaukta tireotoksikoze (1. un 2. tipa AIT kombinācija) - parasti tā tiek diagnosticēta retrospektīvi, pētot vairogdziedzera pēcoperācijas audu materiālu vai pamatojoties uz slimības klīnisko ainu (tirotoksikozes smagums, tirostatisko līdzekļu vai prednizolona lietošanas neefektivitāte).

Sakarā ar amiodarona antiadrenerģisko aktivitāti un tā bloķējošo iedarbību uz T4 pārveidošanos par T3, klasiskie tireotoksikozes simptomi - goiter, svīšana, roku trīce, svara zudums - var būt nenozīmīgi vai to var nebūt..

Nopietnas briesmas ir pārmērīga vairogdziedzera hormonu ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu: iepriekšējo aritmiju gaitas pasliktināšanās, palielināta stenokardijas lēkmju biežums, sirds mazspējas pazīmju parādīšanās vai pastiprināšanās [22]. Paaugstināta kardiomiocītu jutība pret adrenerģisko stimulāciju tireotoksikozes gadījumā var palielināt sirds kambaru aritmiju biežumu, īpaši pacientiem ar iepriekšēju sirds patoloģiju. Vairogdziedzera hormoni tieši ietekmē priekškambaru miocītu elektrofizioloģiskās īpašības, to pārpalikuma gadījumā tie veicina priekškambaru mirdzēšanas attīstību [23]. Ar nediagnosticētu un ilgstošu tireotoksikozi var attīstīties dilatācijas kardiomiopātijas sindroms, kas izpaužas kā sirds sūknēšanas funkcijas samazināšanās un sirds mazspēja [24].

Aritmijas kursa pasliktināšanās pacientiem, kuri lieto amiodaronu, ir indikācija vairogdziedzera funkcionālā stāvokļa novērtēšanai.

Tirotoksikozes diagnoze balstās uz TSH līmeņa noteikšanu asins serumā, izmantojot trešās paaudzes radioimunometrisko analīzi. TSH līmenis, kas pārsniedz normas apakšējo robežu, norāda uz tirotoksikozes attīstību. Acīmredzamas tireotoksikozes gadījumā TSH līmeņa pazemināšanās pavada brīvā T4 līmeņa paaugstināšanos, normālu vai paaugstinātu brīvā T3 līmeni. Subklīniskās disfunkcijas gadījumā brīvais T4 un T3 līmenis paliek normas robežās. Brīvā T3 izpēti veic, ja brīvā T4 līmenis nepārsniedz normālās vērtības.

Lai izvēlētos pareizo taktiku pacientu vadīšanai, ir svarīgi nošķirt divas AIT formas (2. tabula) [25]. 1. tipa AIT gadījumā papildus TG, TSH līmeņa izmaiņām un paaugstināta vairogdziedzera antivielu titra noteikšanai (difūzās toksiskās goitera izpausmes gadījumā) ir raksturīga normāla vai palielināta radioaktīvā joda uzņemšana. Doplera ultraskaņa (ultraskaņa) atklāj vienlaicīgas patoloģijas pazīmes: mezglains goiter vai autoimūna vairogdziedzera slimība ar normālu vai palielinātu asins plūsmu.

2. tipa AIT parasti attīstās uz neskartas vairogdziedzera fona. Šo formu atšķirīgā iezīme ir tireotoksikozes smagums, ieskaitot sāpīgu formu attīstību, kas klīniski ir līdzīgas subakūtam tireoidītam. Pētījumā ar radioaktīvo jodu tiek novērota zāļu uzkrāšanās samazināšanās dziedzerī. Vairogdziedzera biopsijā, kas iegūta ar smalku adatu biopsiju vai pēc operācijas, tiek konstatēts liels daudzums koloīdu, infiltrācija ar makrofāgiem un tirocītu iznīcināšana. Bieži vien vairogdziedzerī nav vai samazinās asins plūsma, ko nosaka ultraskaņas uzvedība ar Dopleru, laboratorijas testos - antivielas pret vairogdziedzera peroksidāzi, TG, antivielas pret TSH receptoru netiek atklātas.

Ārstēšana ir atkarīga no AIT veida un prasa individuālu pieeju (attēls) [26].

Ņemot vērā to, ka amiodarons tiek nozīmēts smagu, dzīvībai bīstamu sirds ritma traucējumu gadījumā, kardiologs pieņem lēmumu turpināt zāļu lietošanu vai atcelšanu..

Endokrinologa uzdevums ir labot atklātos vairogdziedzera darbības traucējumus, lai saglabātu zāļu antiaritmisko iedarbību.

Tirotoksikozes ārstēšanai mūsu valstī tiek izmantoti tionamīdi, glikokortikosteroīdi, RIT, ķirurģija, ārzemēs - arī joda blokatori vairogdziedzerī - kālija perhlorāts.

1. tipa AIT izvēle tiek izdarīta par labu tionamīdiem. Ņemot vērā lielo iekšējo vairogdziedzera joda saturu, lai nomāktu vairogdziedzera hormonu sintēzi, parasti ieteicamas lielas tirostatisko līdzekļu devas (karbimazols vai metizols 40–80 mg / dienā). Ilgstoša terapija ar lielām tionamīdu devām parasti ir nepieciešama pacientiem, kuri veselības apsvērumu dēļ turpina saņemt amiodaronu. Vairāki autori dod priekšroku turpināt terapiju ar tireostatiku uzturošajām devām visā amiodarona terapijas periodā, lai pilnībā vai daļēji bloķētu TG sintēzi [27]..

2. tipa AIT ir pašierobežojoša slimība, tas ir, dažus mēnešus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas tiek atjaunota vairogdziedzera funkcija un traucējumi var spontāni izzust. 17% pacientu attīstās hipotireoze, tai skaitā pārejoša hipotireoze, kurai nepieciešama dinamiska uzraudzība. 2. tipa AIT ārstēšanai, ko izraisa vairogdziedzera iznīcināšana, tiek noteikti glikokortikosteroīdi, jo īpaši prednizolons 30–60 mg dienā, pakāpeniski samazinot devu un pārtraucot zāļu lietošanu pēc brīvā T4 līmeņa normalizēšanas. Ārstēšanas kurss var ilgt līdz trim mēnešiem, glikokortikosteroīdu atcelšana agrāk var izraisīt tirotoksikozes recidīvu [28, 29]. Noturīgāks kurss var liecināt par jauktu tirotoksikozi [28].

Smagas tireotoksikozes gadījumā (parasti ar divu formu kombināciju) tiek izmantots tionamīda un glikokortikosteroīdu (tiamazola 40–80 mg dienā un prednizolona 40–60 mg / dienā) kombinācija [28]. Parakstītās terapijas ātras iedarbības gadījumā var pieņemt, ka dominē destruktīvais process, un pēc tam atcelt tiamazolu. Ja klīniskā iedarbība attīstās lēni, tas nozīmē, ka dominē 1. tipa AIT, kas prasa turpināt tiamazola terapiju un pakāpeniski samazināt prednizolona devu, līdz tā tiek pilnībā atcelta..

AIT konservatīvās ārstēšanas neefektivitātes gadījumā dažiem pacientiem var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - totāla tireoīdektomija [30]. Dzīvībai bīstamu aritmiju gadījumā eitireoīdismu var ātri atjaunot, veicot plazmaferēzes sesijas, kam seko tireoidektomija [31]. Vairāki autori iesaka radioaktīvo joda terapiju kā alternatīvu radikālu AIT terapiju pacientiem ar smagu sirds patoloģiju, kuriem veselības apsvērumu dēļ jāturpina lietot amiodaronu [32]..

Ja amiodarons tiek nozīmēts fatālas sirds kambaru sirds aritmijas primārai vai sekundārai profilaksei vai tā atcelšana nav iespējama citu iemeslu dēļ (jebkura veida aritmijas, kas rodas ar smagiem klīniskiem simptomiem un kuras neiznīcina cita antiaritmiska terapija), tirotoksikoze tiek kompensēta, turpinot lietot amiodaronu..

Ir svarīgi atcerēties, ka pirms terapijas ar amiodaronu ir nepieciešama rūpīga vairogdziedzera funkcijas pārbaude. Nākotnē, ņemot vērā zāļu lietošanu, to veic vismaz reizi sešos mēnešos un pasliktinoties aritmijas kursam. Subklīniskai vai acīmredzamai tirotoksikozei autonomi funkcionējošu vairogdziedzera adenomu vai difūzās toksiskās goitas dēļ pirms amiodarona lietošanas nepieciešama profilaktiska RIT vai strumektomija..

Jaunākie pētījumi ļāva optimizēt to pacientu ārstēšanu ar tireotoksikozi, kas attīstījās amiodarona lietošanas laikā. Ārstēšanas taktikas izvēlei ir būtiski svarīgi noteikt AIT veidu. 1. tipa AIT gadījumā tireostatikas līdzekļi ir efektīvi, 2. tipa AIT - glikokortikosteroīdi. Jauktām slimības formām nepieciešama kombinēta ārstēšana ar šīm zālēm. Ja farmakoterapija nav iespējama, jāapsver ķirurģiskā ārstēšana vai RIT. Jautājums par amiodarona atcelšanu vai turpināšanu jāizlemj individuāli, piedaloties kardiologam un endokrinologam..

Kordarona un vairogdziedzera patoloģija. Mīti un realitāte.

Kordarona un vairogdziedzera patoloģija
Mīti un realitāte

T.V. ADASHEVA, MD, DSc, profesore, Maskavas Valsts medicīnas universitātes Terapijas un ģimenes medicīnas katedra A.I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, Maskavas DZ pilsētas klīniskās slimnīcas Nr. 11 endokrinologs, augstākās kategorijas ārsts, EASD loceklis.

“Mums bieži nākas braukt ar terapijas kuģi
starp gļēvuma sēkļiem un neprātības klintīm...
Bet mēs pilnībā neizpildīsim savu pienākumu pret pacientu.,
ja izpildīsim vienu Hipokrāta pavēles daļu "nekaitē"
un aizmirsti par otro - "palīdzību". (B. E. Votchal, 1965).

Diemžēl ļoti bieži praktiskajā medicīnā tiek veidotas nepareizas, nepareizas idejas par noteiktu ārstēšanas metožu izmantošanu, diagnostiku, izmantoto iejaukšanos blakusparādībām. Bieži vien mēs paši - praktiķi, pētnieki, eksperti - dodam ieguldījumu šādu "mītu" veidošanā. Šajā rakstā mēs centīsimies kliedēt klīniskajā praksē dziļi iesakņojušos mītus par Cordaron lietošanas riskiem..

Sakņu mīti

  1. 1. Cordaron lietošanas laikā vairogdziedzera darbības traucējumi attīstās ļoti bieži.

“Izvēlētā zāle pacientiem ar mērenu CHF (FC I-II) un sirds kambaru aritmiju ir amiodarons, lai gan jāatceras, ka vismaz 40% pacientu tas izraisa bīstamas blakusparādības (visbiežāk, īpaši Krievijā, vairogdziedzera disfunkciju). ) "- Nacionālās pamatnostādnes CHF diagnosticēšanai un ārstēšanai, 2009. gads.

  1. 2. Jebkura vairogdziedzera patoloģija ir kontrindikācija zāļu iecelšanai

"Kontrindikācijas Cordaron lietošanai - vairogdziedzera disfunkcija (hipotireoze, hipertireoze)" - abstrakts narkotiku vidal.ru

  1. 3. Cordaron lietošanas laikā jebkuras vairogdziedzera patoloģijas attīstībai ir nekavējoties jāpārtrauc zāļu lietošana

FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

Amiodarons (Cordarone) ir jodēts taukos šķīstošs benzofurāna atvasinājums. Ķīmiskajā struktūrā tas ir līdzīgs tiroksīnam, bet tam nav īpašību.

Cordaron satur 37,5% joda, tas ir, viena tablete (200 mg) satur 75 mg joda. Ķermeņa ikdienas nepieciešamība pēc joda ir 150-200 mkg. Tādējādi viena zāļu tablete satur 500 joda dienas devas. Tomēr tikai 10% molekulu katru dienu tiek diodināti. Rezultātā no vienas Cordaron tabletes izdalās apmēram 7,5 mg neorganiskā joda dienā (50 dienas devas). Ja pacients lieto lielu piesātinošu Cordaron devu (1200 mg dienā), tad vienā devā viņš saņem gandrīz gada joda ātrumu (300 dienas devas). Tas ir augsts joda saturs preparātā un spēja uzkrāties orgānos un audos, kas nosaka lielākās daļas blakusparādību attīstību..

Amiodaronam ir augsts izplatīšanās tilpums audos (60 l / kg), un tam ir unikālas lipofīlas īpašības. Sakarā ar to tas lielos daudzumos uzkrājas aknās, plaušās, ādā, taukaudos, vairogdziedzerī un citos orgānos. Amiodarona koncentrācija miokardā ir 10-50 reizes lielāka nekā asins plazmā.

Galvenais amiodarona eliminācijas veids ir aknas, zāles praktiski neizdalās caur nierēm, tādēļ nieru mazspējas gadījumā devas pielāgošana nav nepieciešama..

Zāļu un tās metabolītu raksturīga iezīme ir ilgs pusperiods - no 31 līdz 160 dienām. Lai piesātinātu audu depo, ir nepieciešama kopējā zāļu deva no 10 līdz 15 gramiem, un tādēļ antiaritmiskās iedarbības novērtējumu var veikt tikai pēc minimālās piesātinošās devas (10 grami) sasniegšanas. Augsts nogulsnēšanās audos izskaidro Cordaron īpaši garo antiaritmisko efektu, kas ļauj lietot zāles vienu reizi dienā un uzturēt antiaritmisko efektu 10-150 dienas pēc pārtraukšanas..

FARMAKOLOĢISKĀS ATŠĶIRĪBAS

Cordaron, kas, kā jūs zināt, pieder III AAP klasei, farmakoloģiskā unikalitāte ir tā, ka patiesībā tam piemīt visu četru galveno antiaritmisko līdzekļu zāļu elektrofizioloģiskās īpašības:

  • Kālija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānā - III klases AAP elektrofizioloģiskās īpašības (d-sotalols, dofetilīds un ibutilīds);
  • Ātru nātrija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānās - AAP I elektrofizioloģiskās īpašības (hinidīns, propafenons utt.);
  • Lēno kalcija kanālu inaktivācija kardiomiocītu membrānās - IV klases AAP elektrofizioloģiskās īpašības (verapamils, diltiazems):
  • Antiadrenerģiskā aktivitāte - II klases AAP (propranolols, bizoprolols utt.).

Tādējādi amiodaronam (Cordarone), kas tiek uzskatīts par III klases AARP, faktiski ir visu četru galveno AAP zāļu zāļu elektrofizioloģiskās īpašības.

Kordaronam ir arī virkne pozitīvu efektu, kas nav saistīti ar tā antiaritmiskajām īpašībām (1. attēls):

  • Vasodilatācija (koronāro un perifēro asinsvadu), spēja novērst koronāro artēriju spazmu;
  • Miokarda skābekļa patēriņa samazināšanās un augstas enerģijas fosfātu uzkrāšanās kardiomiocītos;
  • Palielināta slāpekļa oksīda izdalīšanās no endotēlija šūnām;
  • Drošība pacientu ar CHF iecelšanā, jo tam ir nedaudz negatīva inotropiska iedarbība.

BLAKUS EFEKTI

Ilgstoši ārstējot Cordaron, var novērot dažādas nevēlamas blakusparādības. Lietojot mazas Cordarone devas (ne vairāk kā 200 mg / dienā) priekškambaru mirdzēšanas un priekškambaru plandīšanās paroksizmu novēršanai, kopējais blakusparādību biežums ir ļoti atšķirīgs - no 17 līdz 52%. Aritmogēniskā iedarbība, īpaši "piruetes" tipa sirds kambaru tahikardija (torsade de point), tiek novērota ārkārtīgi reti (0,3%) un daudz retāk nekā lietojot AAP I grupu.

Tātad, pēc L. Harisa teiktā, kurš apkopoja 88 klīnisko pētījumu rezultātus par Cordaron efektivitāti un drošību 7834 pacientiem, ārstēšanas laikā visbiežāk novērotās blakusparādības bija ādas bojājumi (6,8%), kuņģa-zarnu trakta traucējumi (5,2%), bradikardija ( Hipotireoze (1,0%), plaušu infiltrāti (0,9%) un hipertireoze (0,7%). Pēc P. Piccini teiktā, vairogdziedzera toksicitāte tika novērota 3,9% gadījumu, kad Cordaron lietoja. Citu pētījumu rezultāti norāda uz vairogdziedzera patoloģijas attīstību līdz 18% gadījumu ar Cordaron recepti. Šī statistisko datu izkliede, visticamāk, ir saistīta ar dažādu algoritmu izmantošanu vairogdziedzera funkcijas un dažādu pārbaudīto pacientu populāciju diagnosticēšanai un uzraudzībai..

KĀ DAUDZDARBINĀS TIRDZNIECĪBA?

Lai saprastu Cordaron darbības mehānismus vairogdziedzerī, sākotnēji jāatgādina daži vispārīgi noteikumi par vairogdziedzera darbību. Vairogdziedzerī no neorganiskā joda un aminoskābes tirozīna tiek sintezēti vairogdziedzera hormoni: tetraiodotironīns (T4) un trijodtironīns (T3). Cirkulējošās asinīs galvenokārt izdalās T4 (98,5%) un neliels daudzums T3 (1,5%). Lielākā daļa hormonu ir saistīti ar transporta olbaltumvielām. Atsauksmes no hipotalāma un hipofīzes ir atkarīgas no vairogdziedzera hormonu brīvajām daļām (brīvais T4 un brīvais T3).

Vairogdziedzera stimulāciju veic hipofīzes vairogdziedzeri stimulējošais hormons (TSH vai TSH) saskaņā ar endokrinoloģiskās atgriezeniskās saites principu.

IESPĒJAMIE RISKI AR KARDARONU SAISTĪTĀS TIROZES FUNKCIJĀM

Lielākajai daļai pacientu, kuri saņem Cordaron, eitireoīdisms turpinās, bet 15-20% gadījumu attīstās ar Kordaronu saistīta vairogdziedzera disfunkcija (tirotoksikoze vai hipotireoze). Kordarona izraisīta tirotoksikoze biežāk sastopama joda deficīta apgabalos (līdz 10%). Kordarona izraisīta hipotireoze biežāk sastopama jodiem bagātās vietās (līdz 13%). (Amiodarons un vairogdziedzeris: 2012. gada atjauninājums. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E. J Endocrinol Invest. 2012. gada 19. marts).
Cordaron ietekme uz vairogdziedzeri, no vienas puses, ir saistīta ar zāļu tiešo iedarbību, no otras puses, ar lielu joda koncentrāciju (joda izraisīti efekti).

Joda izraisīti efekti
- var novērot, lietojot jodu iekšā (ēdiens, skalošana); joda kontrasta diagnostikas zāļu ieviešana; ārstēšana ar jodu saturošām zālēm (amiodarons)

Joda izraisīta hipotireoze (Volfa-Čaikofa efekts)
Viena liela joda deva izraisa īslaicīgu vairogdziedzera blokādi. Šis efekts ir īslaicīgs un atgriezenisks ar veselīgu vairogdziedzeri

Joda izraisīta tirotoksikoze (joda-Basedova efekts)
Pretstatā Volfa-Čaikofa efektam: vairogdziedzera funkcionālās autonomijas aktivizēšana pēc lielu joda devu lietošanas.
To biežāk novēro indivīdiem ar sākotnēju hipertireozi: Greivsa slimība; mezglains toksisks goiter.

KORDARONA TIEŠĀ DARBĪBA
PAR vairogdziedzera metabolismu

  • Mijiedarbība ar vairogdziedzera hormonu receptoriem uz kardiomiocītiem: konkurējoša vairogdziedzera hormonu nomākšana, kas izraisa "vietēja" hipotireozes attīstību.
  • I un II tipa 5-dejodināzes inhibīcija: I tips - traucēta T4 pārveidošanās par T3; II tips - palielināts TSH.
  • Beta adrenerģisko receptoru blīvuma samazināšanās: simpatolītiskais efekts.
  • Citotoksiska darbība: ārstniecisks tireoidīts.

1/3 pacientu, kas saņem Cordaron, I tipa 5-dejodināzes aktivitātes nomākšanas dēļ palielinās T4 un atgriezeniskā (neaktīvā) T3 līmenis, vienlaikus samazinoties aktīvajam T3. Tas ir, neskatoties uz brīvā T4 palielināšanos, tirotoksikoze netiek novērota (1. tabula).

1. tabula. Vairogdziedzera hormonu un TSH līmenis eitireoīdiem pacientiem
ārstēšanas laikā ar Cordarone (Basaria S, Cooper DS. Amiodarone un vairogdziedzeris. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndekssTerapijas ilgums ir mazāks par 3 mēnešiem.Terapijas ilgums ir ilgāks par 3 mēnešiem.
T4 vai svT4Palielināts par 50%Palielināts par 20-40% no oriģināla
TK vai svTZSamazinājies par 15-20%Samazināts vai normāls
rTZPalielināts> 200%Palielināts> 150%
TSHPalielināts par 20-50%Norm

Vairogdziedzera pārbaude
PIRMS KORDARONA NOMINĒŠANAS

  • Anamnēze: norādes uz iepriekš diagnosticētiem vairogdziedzera darbības traucējumiem.
  • Pārbaude: acīmredzamu hipertireozes vai hipotireozes klīnisko pazīmju izslēgšana.
  • Vairogdziedzera palpācija: lai novērtētu, vai ir goiter, mezgli.
  • Laboratorijas testi: TSH asinis (ja nepieciešama ārkārtas Cordaron ievadīšana, pirms zāļu ievadīšanas ņem asinis, lai pēc tam varētu novērtēt vairogdziedzera darbību pirms ārstēšanas ar Cordaron).

Vairogdziedzera funkcijas novērtēšanas algoritms pirms Cordaron izrakstīšanas:
TSH (μIU / ml):

  • 0,4 - 4,0: ESTITOZE - papildu pārbaude nav nepieciešama
  • > 4.0: HIPOTIROZE - papildu pārbaude: T4 St. + AT uz TPO
  • vairogdziedzera struktūra pirms Kordarona iecelšanas:
    Palpācija:

  • NAV ZOBES, MĀZES NAV PALPINĀTAS - papildu pārbaude nav nepieciešama
  • NODES / GOITER PALP - papildu pārbaude: ultraskaņa; ja ultraskaņas mezgli> 1 cm: TAB (smalku adatu aspirācijas biopsija) TIRIDU IZMEKLĒŠANA PĒC CORDARON
    Vairogdziedzera funkcijas novērtēšanas algoritms pacientiem ar eitireoīdismu, kuri ārstējas ar Cordaron

Ik pēc 6 mēnešiem: TSH + T4 bez maksas.

  • Pie normālām vērtībām - nākamais izmeklējums pēc 6 mēnešiem
  • Palielināts TSH pie normālas T4 bez maksas. = subklīniska hipotireoze: novērošana; nākamā pārbaude pēc 3 mēnešiem.
  • Palielināts TSH ar zemu T4 līmeni. = atklāta hipotireoze: ārstēšana ar levotiroksīnu.
  • TSH samazināšanās ar normālu / paaugstinātu T4 bezmaksas. = hipertireoze: papildu pārbaude - bez T3, AT uz TSH receptoru vai vairogdziedzera scintigrāfiju (scintigrāfija ārstēšanas laikā ar Cordaron var nebūt informatīva), ultraskaņa; ārstēšanu.

KORDARONAM SAISTĪTA HIPOTIROZE

Neizraisa Cordaron antiaritmisko aktivitāti. Tas attīstās biežāk gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm, dzimuma attiecība ir 1,5: 1;

Patoģenēze:
- AIT progresēšana;
- Volfa-Čaikova efekts (pārejoša hipotireoze);
- destruktīva tireoidīta iznākums.

Ar kordaronu saistītas hipotireozes ārstēšana:
I variants

Atcelt amiodaronu. Pēc amiodarona atcelšanas eitireoze parasti atjaunojas pēc dažiem mēnešiem (zāļu ilgā eliminācijas perioda dēļ).

II variants

Vairogdziedzera hormonu aizstājterapija: pacientiem tiek nozīmēts levotiroksīns. Mērķa TSH - augsts normāls (2,0 - 4,0 μIU / ml). Ārstēšanu ieteicams sākt ar minimālo devu: 12,5-25 mkg / dienā, pakāpeniski palielinot devu, TSH kontrolē ar 7-8 nedēļu starplaiku uz stabilas levotiroksīna devas fona..

Subklīniskas hipotireozes gadījumā aizstājterapijas jautājums tiek izlemts individuāli (indikācijas levotiroksīna izrakstīšanai: dislipidēmija, depresija, TSH> 10 μIU / ml un citi apstākļi, kuriem nepieciešama eitireoze).

KORDARONA IESNIEGTA TIROTOKSIKOZE (KOMPLEKTS)

KIT biežāk tiek atklāts vīriešiem (3: 1). Komplekts noved pie Cordaron antiaritmiskās aktivitātes zuduma. UIN sastopamība nav atkarīga no Cordaron dienas un kumulatīvās devas. Starp zāļu lietošanas sākumu un tirotoksikozes attīstību var paiet ilgs laiks (līdz 3 gadiem). Komplekts var attīstīties vairākus mēnešus pēc Cordaron lietošanas pārtraukšanas. (JClin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14).

KIT klīniskās iezīmes:
- Pārsvarā attīstās gados vecākiem cilvēkiem.
- Tipiski tireotoksikozes simptomi (goiter, svara zudums, svīšana, trīce) var būt nenozīmīgi vai to var nebūt. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012, 12. februāris. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, ASV.)

Tirotoksikozes sindromam uz ārstēšanas ar Cordaron fona var būt divi dažādi patoģenēzes varianti un attiecīgi principiāli atšķirīgas pieejas pacientu ārstēšanas taktikai (tabula Nr. 2).
I komplekts I - imunogēna tirotoksikoze (Greivsa slimība), kas attīstījās vairogdziedzera hiperfunkcijas rezultātā; ar scintigrāfiju izotopu uzņemšana tiek palielināta; antivielas pret TSH receptoru tiek atklātas augstā titrā. Nepieciešama ārstēšana ar tirostatikiem un nākotnē, iespējams, radikāla ārstēšana (tireoidektomija).
II komplekts - "noplūdes tirotoksikoze", ir biežāk sastopams nekā I komplekts; attīstās Cordaron citotoksiskās iedarbības un dziedzera folikulu iznīcināšanas rezultātā; nepieciešama ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem (prednizolonu). Bez ārstēšanas parasti izzūd atsevišķi, un tā rezultāts ir eitireoze vai hipotireoze.
Jauktais variants ir rets: KIT I + KIT II. Ārstēšana ir tāda pati kā I komplekta gadījumā ar papildu prednizona izrakstīšanu.

Kordarona izraisītas tirotoksikozes diferenciāldiagnoze

Inducētās tirotoksikozes attīstības nosacījumi un ārstēšanas principi

Kardioloģiskā prakse paredz kordarona (amiodarona) parakstīšanu pacientiem ar sirds aritmiju. Inducēta tirotoksikoze var kļūt par antiaritmisko zāļu blakusparādību. Tas ir īpašs slimības veids, kurā tiek pastiprināta vairogdziedzera darbība. Patoloģija ir bīstama cilvēka veselībai, tā ir jānovērš.

Kāpēc sirds zāles kaitē vairogdziedzerim?

Vairogdziedzera hormonu līmeņa izmaiņas pacienta ķermenī, kas saņem aritmijas ārstēšanu ar amiodaronu, izskaidro ar lielu joda saturu zālē (39%). Viena tablete satur 75 mg mikroelementa, kas ir bīstams vairogdziedzerim.

Kordarona molekula kā jodēts benzofurāna produkts pēc struktūras ir līdzīgs tiroksīna (T4) molekulai. Tāpēc ikdienas ārstēšana ar amiodaronu intensīvi bagātina cilvēka ķermeni ar jodu. Kordarona jodēto metabolisko produktu iekšējā nogulsnēšanās pārvēršas par vienu no tiropātijas veidiem:

  • tirotoksikoze, ko izraisa kordarons, sākas uz dejodinācijas fona;
  • hipotireozes simptomi ir saistīti ar nepietiekamu vairogdziedzera darbību.

Uzmanību! Parasti tirotoksikozi diagnosticē pēc 3 gadu ilgas tahiaritmijas ārstēšanas ar zālēm, kas satur jodīdus. Tomēr retos gadījumos vairogdziedzera problēma tiek reģistrēta jau sākotnējā kordarona terapijas posmā..

Pirmajās kordarona (amiodarona) ārstēšanas dienās tiek novērota vairogdziedzera hormonu T3 un T4 sekrēcijas samazināšanās. Liela joda slodze, uzņemot mikroelementu ar tabletēm, samazina vairogdziedzera funkcionālo spēju. Pēc 10 ārstēšanas dienām T4 pārveidošanas par T3 hormonu procesa neitralizācija samazinās, bet orgāna darbība palielinās. Tas noved pie izolēta T4 līmeņa paaugstināšanās ar ievērojami samazinātu TSH indeksu uz tirotoksikozes simptomu noskaidrošanas fona. Tādēļ pacientiem ar amidarona veida hipertireozi tiek nozīmēti β-blokatori..

Traucētā hormonālā līdzsvara ietekme organismā saglabājas vairākus mēnešus pat pēc kordarona atcelšanas. Turklāt vīriešu kategorijas pacienti trīs reizes biežāk cieš no amiodarona izraisītas tireotoksikozes nekā sievietes..

Saistītā tipa patoloģijas iezīmes

Tirotoksikozes izraisītās formas patoģenēzes sarežģītības dēļ ārsti nevar precīzi noteikt slimības izskata kritērijus. Slimot var gan personas, kas cieš no pārmērīgas vairogdziedzera darbības, gan cilvēki bez tās. Tiek pieņemts, ka inducētās formas attīstība ir atkarīga no joda līdzsvara reģionā, kurā dzīvo pacients..

Ar lielu joda uzņemšanu ar pārtiku kordaronam tiek diagnosticēta saistīta hipotireoze, ar samazinātu joda daudzumu organismā, tirotoksikozi. Pamatojoties uz to, tiek klasificēti divi tiropātijas veidi, ko izraisa amiodarona lietošana.

  1. 1. tipa patoloģija tiek reģistrēta uz difūzās šķirnes (Greivsa slimības) mezglainā goitera vai toksiska goitera subklīniskā varianta parādīšanās fona. Tirotoksikoze, ko izraisa vairogdziedzera hormonu izdalīšanās, notiek apgabalos ar joda deficītu. Mikroelementu, kas iegūts, lietojot zāles, notver autonomi funkcionējoši mezgli, kas izraisa pārmērīgu joda izraisītu sintēzi.
  2. Kordarona izraisītās 2. tipa tireotoksikozes pazīmes ietekmē vairogdziedzeri, nemainot slimības cilvēkiem ar vienlaicīgām orgānu slimībām. Sāpīga stāvokļa cēlonis ir paša dziedzera struktūras izmaiņas, ko izraisa amiodarona darbība. Asins plūsmas bagātināšana ar iepriekš sintezētiem hormoniem var veicināt vairogdziedzera audu fibrozi palielināta folikulāro struktūru apjoma dēļ.

Dažreiz ārsti diagnosticē jauktu tirotoksikozes formu, kas saistīta ar kordaronu, apvienojot 1. un 2. tipa procesu simptomus. Līdzīgu slimības variantu raksturo joda pārpalikums uz destruktīvo procesu fona vairogdziedzera audos..

Tiropātijas klīnisko izpausmju spektrs

Ilgstoši ārstējot ar amiodaronu, tam tiek pakļauti beta adrenerģiskie receptori, kā rezultātā ievērojami samazinās to blīvums. Tomēr terapija neietekmē alfa-adrenerģisko receptoru stāvokli. Arī T3 hormona līmenis paliek nemainīgs, bet sirdsdarbība kļūst retāka, jo kordarons ir līdzīgs T3 hormonālajai struktūrai..

Inducētās tirotoksikozes parādība neatšķiras nevienā konkrētā izpausmē. Visbiežāk patoloģija signalizē par traucējumiem sirds un asinsvadu darbā, dažādu garīgu traucējumu pazīmēm.

Kādiem pārkāpumiem vajadzētu pievērst uzmanību:

  • ievērojams sirdsdarbības ātruma pieaugums;
  • elpas trūkuma parādīšanās, palielināts nogurums;
  • miega traucējumi ar augstu nervu uzbudināmību.

Veicot rūpīgu pacientu pārbaudi, kuri lieto kordaronu, ārsts reģistrē tahikardiju, sistolisko troksni un palielinātu pulsa spiediena atšķirību. Pacientiem vecumdienās raksturīgākās ir letarģijas, depresijas, apātijas pazīmes, ja nav apetītes un nespēks. Ja amiodarona terapijas laikā pacients sūdzas par aritmijas pasliktināšanos, viņam tiek noteikts eksāmens, lai novērtētu vairogdziedzera stāvokli.

Diferencēta diagnostikas metode

Personām, kuras saņem kordaronu, ik pēc sešiem mēnešiem jāpārbauda vitāli svarīga orgāna stāvoklis, lai narkotisko vielu ietekmē identificētu izmaiņas tajā. Apstiprinot saistīto tireotoksikozi, ir svarīgi precīzi noteikt joda izraisītas slimības veidu.

Pēc kādiem kritērijiem ir iespējams atšķirt vairogdziedzera slimības formu, ko izraisa amiodarona lietošana:

  • Par 1. tipa slimības raksturīgu pazīmi tiek uzskatīts mainīts vairogdziedzera hormonu līmenis kopā ar pārvērtētu antivielu titru. Patoloģiju raksturo joda izraisīta patoģenēze ar paaugstinātu vai normālu joda absorbciju. Palpējot, tiek konstatētas mezglains vai izkliedētas goiter pazīmes.
  • Inducētā 2. tipa hipertiroīdisma patoģenēzi izšķir destruktīvās tireotoksikozes klīniskā attēla smagums. Slimība progresē bez goitera attīstības vai ar tā mazo izmēru, kā arī ar zemu joda absorbciju. Slimību raksturo pārmērīga vairogdziedzera hormonu izdalīšanās asinīs..

Uzmanību! Inducētās tirotoksikozes attīstības draudi nepalielinās, palielinoties amiodarona patēriņam. Patoloģija sākas sakarā ar pacienta ķermeņa piesātinājumu ar jodu pirms zāļu terapijas sākuma.

Ārstēšanas vadlīnijas īpašiem hipertireozes veidiem

Uzsākot kordarona izraisītas patoloģijas ārstēšanu, tiek vērtēta nepieciešamība turpināt terapiju ar amiodaronu. Pētījuma rezultāti nav apstiprinājuši pozitīvas ietekmes parādīšanos pēc antiaritmisko zāļu lietošanas pārtraukšanas pacientiem ar saistītu tireotoksikozes formu..

Hipertireozes terapeitiskā taktika ir atkarīga no tablešu izraisītās kaites veida:

  • 1. tipa izraisīto patoloģiju ārstē ar ilgiem tirostatikas kursiem, turpinot ārstēšanu ar kordaronu;
  • Tireotoksikozes 2. tipa un jaukto formu ārstē ar glikokortikosteroīdiem, pievienojot prettireoīdus līdzekļus..

Amiodarona uzņemšana tiek atcelta tikai tad, ja ārstēšana nav efektīva vai ja tiek negatīvi ietekmēti citi orgāni. Ja zāļu terapijai nav pozitīvas ietekmes, ķirurģisku iejaukšanos norāda ar daļējas vai starpsummas rezekcijas metodēm. Pacients atbrīvojas no izraisītās hipertireozes un turpina lietot kordaronu.

Viss par vairogdziedzeri

vietne veselības aprūpes speciālistiem


Krievijas medicīnas serveru diskusiju klubs> Medicīnisko konsultāciju forumi> Endokrinoloģija> Vairogdziedzera slimības> TiroNet konference ārstiem

Tirotoksikoze terapijas laikā ar kordaronu

Foruma meklēšana
Izvērstā meklēšana
Atrodiet visas pateicīgās ziņas
Meklēt dienasgrāmatās
Izvērstā meklēšana
Poļakovs A.V.
Skatīt profilu
Apmeklējiet Poļakova A.V mājas lapu.
Atrast visus Polyakov A.V.
Pievienojiet Poļakova A.V. uz draugu sarakstu
Sandra25
Skatīt profilu
Atrast visas Sandra25 ziņas
Pievienojiet Sandra25 draugu sarakstam
Pūce
Skatīt profilu
Atrast visus NightOwl ierakstus
Pievienojiet NightOwl draugu sarakstam

Veicot scintigrāfiju, jāņem vērā kordarona lietošanas fakts, jods var saglabāties ilgu laiku (mēnešus) pēc kordarona atcelšanas paaugstinātā koncentrācijā asinīs un konkurēs ar 99-Tc uztveršanu - šajā gadījumā būtu ļoti labi veikt kvantitatīvu Tc uztveršanas novērtējumu.

Neaizmirstiet par iespējamo Graves izpausmi (AT-TPO, AT-rTTG?). Fakts, ka ultraskaņas speciālists apraksta vairogdziedzera struktūru, kas ir normāla no viņa viedokļa, tas nenozīmē, ka viņš nevarēja interpretēt nelielas samazinātas ehogenitātes zonas - kā normu, asins plūsmas novērtējumus arī nē, bet tas varētu būt noderīgs šajā gadījumā (bet tirozols ietekmē arī asins plūsmu, pirms tā lietošanas vislabāk ir veikt ultraskaņas novērtējumu)

Poļakovs A.V.
Skatīt profilu
Apmeklējiet Poļakova A.V mājas lapu.
Atrast visus Polyakov A.V.
Pievienojiet Poļakova A.V. uz draugu sarakstu
Pūce
Skatīt profilu
Atrast visus NightOwl ierakstus
Pievienojiet NightOwl draugu sarakstam

Tiroidektomijai nav norāžu.
Parādīts prednizolons.
Kas attiecas uz amiodarona atcelšanu ar AIT-2, nepietiekams pierādījumu daudzums neļauj nonākt pie vienota viedokļa šajā jautājumā..
Daži no jaunākajiem darbiem (2011. gada novembris):
[Saites ir pieejamas tikai reģistrētiem lietotājiem]
Secinājumi: Prednizons atjauno eitiroīdismu lielākajai daļai 2. tipa AIT pacientu neatkarīgi no amiodarona turpināšanas vai pārtraukšanas. Tomēr amiodarona turpināšana palielina tireotoksikozes atkārtošanās ātrumu, izraisot stabilu eitireozes atjaunošanos un ilgāku sirds iedarbību uz vairogdziedzera hormonu pārpalikumu..

[Saites ir pieejamas tikai reģistrētiem lietotājiem]
Secinājums: neskatoties uz amiodarona turpināšanu visiem pacientiem, tika panākta eitireoze. Prednizons joprojām ir vēlamā 2. tipa AIT ārstēšanas metode, jo perhlorātam, kas ievadīts atsevišķi vai kombinācijā ar prednizonu, nebija labāku rezultātu.

Acīmredzot amiodarona terapijas turpināšana neietekmē izstrādātā AIT-2 prognozi, taču šajā gadījumā saglabājas destruktīva tireoidīta atkārtošanās risks..
Es domāju, ka, ja ir iespējams pāriet uz citu vairāk vai mazāk līdzvērtīgu antiaritmisko līdzekli, tad tas jādara.

Sorokins
Skatīt profilu
Atrast visas Sorokina ziņas
Pievienojiet Sorokinu savam draugu sarakstam

Es piekrītu - un paldies par saitēm.

Patiešām, gan AIT-1, gan AIT-2 ieteicams, ja iespējams, pārtraukt amiodarona lietošanu (Ar amiodaronu saistīto vairogdziedzera problēmu pārvaldība - Shashithej K. Narayana et al., Ievietots: 07.08.2011.; Ther Adv in Endo un Metab. 2011; 2 (3): 115-126. © 2011 Sage Publications, Inc. - [saites ir pieejamas tikai reģistrētiem lietotājiem], izmantojot medscape), tomēr AIT-2 gadījumā amiodaronu atceļ tikai 80% endokrinologu Eiropā un 66 % - Ziemeļamerikā (Tanda ML, Piantanida E et al, Amiodarona izraisītas tirotoksikozes diagnostika un ārstēšana: līdzības un atšķirības starp Ziemeļamerikas un Eiropas tiroidologiem. Clin Endocrinol (Oxf) 2008 69: 812-818).

Tireoidektomijas jautājums ar AIT-2 tiek izskatīts vai nu nepieciešamības gadījumā ātri sasniegt eitireoīdismu (pēc jopānskābes lietošanas), vai arī neveiksmīgas konservatīvas tireotoksikozes terapijas gadījumā vairākus mēnešus.

". Ja tiek diagnosticēts 2. tipa AIT, steroīdi ir izvēlēta terapija. Tomēr, ja ir nepieciešama ātra eitireozes atjaunošanās un nekontrolētas tirotoksikozes dēļ pacienta vispārējie apstākļi var vēl vairāk pasliktināties, ir nepieciešams īss jopānskābes kurss, kam seko pilnīga tireoidektomija derīga terapeitiska iespēja. " - pieeja pacientam ar amiodarona izraisītu tireotoksikozi. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E., J Clin Endocrinol Metab. 2010. gada jūnijs; 95 (6): 2529-35. ([Saites ir pieejamas tikai reģistrētiem lietotājiem])
______________________
Vasilijs Samitins,
endokrinologs

Publikācijas Par Virsnieru Dziedzeri

Kas ir atbildīgs un ko ietekmē prolaktīns, kāds ir cikla dienu un fāžu ātrums

Cilvēks ir liela ķīmiskā laboratorija, kurā savijas sarežģīti bioķīmiskie procesi, kurus regulē īpašas molekulas.Tiks apspriests viens no tiem, proti, hormona prolaktīns vīriešu un sieviešu ķermenī, kas tas ir, kur tas tiek ražots, ko tas ietekmē un par ko ir atbildīgs, normas asinīs pa sieviešu cikla dienām un fāzēm.

Diēta pēc vairogdziedzera noņemšanas: vispārīgi noteikumi, ārstu ieteikumi, ēdienkartes sastādīšana

Vairogdziedzeris spēlē nozīmīgu lomu endokrīnās sistēmas darbībā, un šajā sakarā tai ir daudzas organismam nepieciešamās funkcijas, starp kurām ir iespējams atšķirt palīdzību hormonu ražošanā un vielmaiņas procesu paātrināšanā.